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3000万彩票手机版,2011年版原发性肺癌诊疗规范_临床医学_医药卫生_专业资料

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3000万彩票手机版,2011年版原发性肺癌诊疗规范_临床医学_医药卫生_专业资料。卫生部3000万彩票手机版,2011年版 原发性肺癌诊疗规范 概述 ? 原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常 见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显 示,2005年,肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死 亡率的第1位 为规


卫生部3000万彩票手机版,2011年版 原发性肺癌诊疗规范 概述 ? 原发性肺癌(以下简称肺癌)是我国最常 见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显 示,2005年,肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死 亡率的第1位 为规范我国肺癌诊疗行为,提高医疗机构 肺癌诊疗水平,改善肺癌患者预后,保障 医疗质量和医疗安全,卫生部于3000万彩票手机版,2011年制定 了《原发性肺癌诊疗规范》 ? 诊断技术与应用 ? (一)高危因素 重度吸烟史(>400年支) 高危职业接触史(石棉等) 肺癌家族史 年龄>45岁 ? ? ? ? 诊断技术与应用 ? ? ? ? ? ? (二) 临床表现 早期可无明显症状,发展到一定程度时,常出现: (1)刺激性干咳 (2)痰中带血或血痰 (3)胸痛 (4)发热 (5)气促 当呼吸道症状超过两周,经治疗不能缓解,尤其 是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状 加重,要高度警惕肺癌存在的可能性 诊断技术与应用 ? ? ? ? ? ? 当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现: (1)侵犯喉返神经:声音嘶哑 (2)侵犯上腔静脉:上腔静脉梗阻综合征(面、颈部水 肿等) (3)侵犯胸膜:胸腔积液(常为血性);大量可致气促 (4)侵犯胸膜及胸壁:胸痛(持续性,常较剧烈) (5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组 织(第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经 等),产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢 运动障碍,颈交感神经综合征(表现为同侧上眼脸下垂、 瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等) 诊断技术与应用 ? ? ? ? ? (6)近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统 症状和体征应当考虑脑转移的可能 (7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高 应当考虑骨转移的可能 (8)右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳 酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能 (9)皮下转移时可在皮下触及结节 (10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状 诊断技术与应用 ? ? ? (三)体格检查 1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征 2.患者出现原因不明,久治不愈的肺外征象,如杵状指 (趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝 黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等 3.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上 腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局 部侵犯及转移的可能 4.临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝肿大伴有结 节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可 能 ? ? 诊断技术与应用 ? ? (四) 影像检查 1.胸部X线检查:胸片是早期发现肺癌的一个重要 手段,也是术后随访的方法之一 2.胸部CT检查:胸部CT可以进一步验证病变所在 的部位和累及范围,也可大致区分其良、恶性, 是目前诊断肺癌的重要手段。3000万彩票手机版低剂量螺旋胸部CT 可以有效地发现早期肺癌,而CT引导下经胸肺肿 物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的 技术 ? 诊断技术与应用 ? ? ? ? 3.B超检查:主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜 后淋巴结有无转移,也用于双锁骨上窝淋巴结的检查;对 于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变,可鉴别其囊、实性及 进行超声引导下穿刺活检;超声还常用于胸水抽取定位 4.MRI检查:MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值,特 别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移 5.骨扫描检查:用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫 描检查提示骨可疑转移时,可对可疑部位进行MRI检查验 证 6.PET-CT检查:不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴 结转移时较CT的敏感性、特异性高 诊断技术与应用 ? ? (五) 内窥镜检查 1.纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌 最常用的方法,包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管 灌洗获取细胞学和组织学诊断。3000万彩票手机版上述几种方法联合应用可 以提高检出率 2.经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术(TBNA)和 纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术(EBUSTBNA):TBNA有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2 分期。但不作为常规推荐的检查方法,有条件的医院应积 极开展。EBUS-TBNA更能就肺癌N1和N2的精确病理诊 断提供安全可靠的支持 ? 诊断技术与应用 ? ? 3.纵隔镜检查:作为确诊肺癌和评估N分期的有效方法, 是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。尽管CT、 MRI 以及近年应用于临床的PET-CT能够对肺癌治疗前的 N分期提供极有价值的证据,但仍然不能取代纵隔镜的诊 断价值 4.胸腔镜检查:胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期, 对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术 (TTNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌,尤 其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可以明确 诊断。3000万彩票手机版对于中晚期肺癌,胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和 心包的活检,胸水及心包积液的细胞学检查,为制定全面 治疗方案提供可靠依据 诊断技术与应用 ? ? (六) 其他检查技术 1.痰细胞学检查:目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断 方法之一(连续三天) 2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术(TTNA):TTNA可 在CT或B超引导下进行,在诊断周围型肺癌的敏感度和特 异性上均较高 3.胸腔穿刺术:当胸水原因不清时,可以进行胸腔穿刺, 以进一步获得细胞学诊断,并可明确肺癌分期 4.胸膜活检术:当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时,胸 膜活检可以提高阳性检出率 5.浅表淋巴结活检术:对于肺部占位病变或已明确诊断为 肺癌的患者,如果伴有浅表淋巴结肿大,应当常规进行浅 表淋巴结活检,以获得病理学诊断,进一步判断肺癌的分 期,指导临床治疗 ? ? ? ? 诊断技术与应用 ? ? (七) 血液免疫生化检查 1.生化检查:目前无特异性血液生化检查。3000万彩票手机版肺癌患者血浆碱性磷酸酶 或血钙升高考虑骨转移可能,碱性磷酸酶、谷草、LDH、胆红素升 高考虑肝转移的可能。 2.肿瘤标志物检查:目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断, 故不作为常规检查项目,但有条件的医院可酌情行以下检查,作为肺 癌评估的参考: (1)癌胚抗原(CEA):目前血清CEA检查主要用于判断肺癌预后 及监测治疗过程 (2)神经特异性烯醇化酶(NSE):小细胞肺癌首选,用于小细胞 肺癌的诊断和治疗反应监测 (3)细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1):对肺鳞癌诊断的敏感性、 特异性有一定参考意义 (4)鳞状细胞癌抗原(SCC):对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一 定价值 ? ? ? ? ? 诊断技术与应用 ? (八) 组织学诊断 组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为 肺癌时,应当进行规范化治疗。3000万彩票手机版如因活检取材的限制,活 检病理不能确定病理诊断时,建议临床医师重复活检或结 合影像学检查情况进一步选择诊疗方案,必要时临床与病 理科医师联合会诊确认病理诊断 诊断技术与应用 ? ? (九)肺癌的鉴别诊断 1.良性肿瘤(病变?):常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋 巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺 隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点,若与恶性肿瘤不 易区别时,应当考虑手术切除 2.结核性病变:是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。 临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变,应反复行痰细胞 学、纤支镜及其他辅检,直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌 行放疗或化疗,但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试 验阳性不能作为排除肺癌的指标 3.肺炎:约1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。3000万彩票手机版对起病缓慢,症状轻微, 抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。 4.其他:包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤,如肺纤 维瘤、肺脂肪瘤等,术前往往难以鉴别 ? ? ? 病理评估 ? ? (一)肺癌的标本固定标准 (二) 取材要求 ? 鉴别诊断相关的主要免疫组化项目:鳞状细胞癌重点筛查 CK14、CK5/6、34βE12和p63;肺腺癌重点筛查CK7和 TTF-l;肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、 CD56、CgA、NSE和Syn。需要时可选做用药及预后相关 的检测项目:HER2、VEGF(血管内皮生长因子)、p53、 p170、Top2A、PCNA、Ki-67 ? EGFR(表皮生长因子)? 病理评估 ?完整的病理报告的前提是临床医师填写详 细的病理诊断申请单!详细描述手术所见 及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴 结。临床医师与病理医师的相互交流、信 任和配合是建立正确分期和指导临床治疗 的基础 肺癌的分期 ? (一)非小细胞肺癌 采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版分期标准 (1)原发肿瘤(T) ? Tx :原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细 胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤 ? T0 :没有原发肿瘤的证据 ? Tis:原位癌 ? T1:肿瘤最大径≤3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支 气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气 管) ? T1a:肿瘤最大径≤2cm ? T1b:肿瘤最大径 >2cm且≤3cm 肺癌的分期 ? ? ? T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最 大径>3cm; 但不超过7cm;累及主支气管,但距 隆突≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张 或阻塞性肺炎,但不累及全肺 T2a:肿瘤最大径≤5cm,且符合以下任何一点: 肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突 ≥2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻 塞性肺炎,但不累及全肺 T2b:肿瘤最大径>5cm且≤7cm 肺癌的分期 ? ? T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一 者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、 心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管, 但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。 肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的 卫星灶 T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一 者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神 经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多 发病灶 肺癌的分期 (2)区域淋巴结(N) ? N0:无区域淋巴结转移 ? N1:转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺 门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵 犯 ? N2:转移至同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结 ? N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或 对侧斜角肌或锁骨上淋巴结 肺癌的分期 (3)远处转移(M) ? Mx:远处转移不能评估 ? M0:无远处转移 ? M1:有远处转移 ? M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包 积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节 ? M1b:胸腔外远处转移 肺癌的分期 大部分肺癌患者的胸腔积液(或心包积液)是由肿 瘤所引起的。但如果胸腔积液(或心包积液)的 多次细胞学检查未能找到癌细胞,胸腔积液(或 心包积液)又是非血性或非渗出性的,临床判断 该胸腔积液(或心包积液)与肿瘤无关,这种类 型的胸腔积液(或心包积液)不影响分期。 肺癌的分期 肺癌TNM分期(IASLC 2009) 分期 隐形肺癌 0 IA IB TNM Tx,N0,M0 Tis,N0,M0 T1a,b,N0,M0 T2a,N0,M0 IIIA 分期 TNM T1,N2,M0 T2,N2,M0 T3,N1,M0 T3,N2,M0 IIA T1a,b,N1,M0 T2a,N1,M0 T2b,N0,M0 IIIB T4,N0,M0 T4,N1,M0 T4,N2,M0 任何T,N3,M0 IV 任何T,任何N,M1a,b IIB T2,N1,M0 T3,N0,M0 肺癌的分期 ? (二)小细胞肺癌 小细胞肺癌分期:对于接受非手术的患者采用局限 期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的患者 采用国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第七版 分期标准 肺癌的治疗 (一)治疗原则 ? 应当采取综合治疗的原则,即:根据患者的机体 状况,肿瘤的细胞学、病理学类型,侵及范围 (临床分期)和发展趋向,采取多学科综合治疗 (MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、 放疗和生物靶向等治疗手段,以期达到根治或最 大程度控制肿瘤,提高治愈率,改善患者的生活 质量,延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗 仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主 肺癌的治疗 (二)外科手术治疗 ? 1.手术治疗原则:手术切除是肺癌的主要治疗手 段,也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。3000万彩票手机版肺癌手 术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治 性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤,减少 肿瘤转移和复发,并且进行最终的病理TNM分期, 指导术后综合治疗。 肺癌的治疗 ? 2.手术适应证 (1)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期(T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可 完全性切除)非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌(T1-2N0~ 1M0)。 (2)经新辅助治疗(化疗或化疗加放疗)后有效的N2期非 小细胞肺癌。 (3)部分Ⅲb期非小细胞肺癌(T4N0-1M0)如能局部完全切 除肿瘤者,包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、 隆凸等。 (4)部分Ⅳ期非小细胞肺癌,有单发对侧肺转移,单发脑 或肾上腺转移者。 (5)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性 诊断,可考虑手术探查 肺癌的治疗 3.手术禁忌证 (1)全身状况无法耐受手术,心、肺、肝、肾等重 要脏器功能不能耐受手术者 (2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部 分Ⅲa期非小细胞肺癌,以及分期晚于T1-2N0-1M0 期的小细胞肺癌 ? 肺癌的治疗 ? (三)放射治疗 肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防 性放疗等。 1.放疗的原则 (1)对根治性放疗适用于KPS评分≥70分(Karnofsky评分 见附件2)的患者,包括因医源性或/和个人因素不能手 术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞 肺癌、以及局限期小细胞肺癌 (2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减 症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者 可以进行全脑放疗 (3)辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者, 对于术后pN2阳性的患者,鼓励参加临床研究 肺癌的治疗 (4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录 (5)预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。 (6)放疗通常联合化疗治疗肺癌,因分期、治疗目的和患者一般 情况的不同,联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议 同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案 (7)接受放化疗的患者,潜在毒副反应会增大,治疗前应当告知 患者;放疗设计和实施时,应当注意对肺、心脏、食管和脊髓 的保护;治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致 的放疗非计划性中断 (8)建议采用三维适型放疗(3DCRT)与调强放疗技术(IMRT) 等先进的放疗技术 (9)接受放疗或放化疗的患者,治疗休息期间应当予以充分的监 测和支持治疗 肺癌的治疗 2.非小细胞肺癌(NSCLC)放疗的适应证 ? 放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC 患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助 治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及 晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。 ? I期不能接受手术治疗的NSCLC患者,放射治疗是有 效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗 的NSCLC患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔 淋巴结阳性(pN2),除了常规接受术后辅助化疗 外,也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿 瘤,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。 对切缘阳性的患者,放疗应当尽早开始。 肺癌的治疗 ? ? 对于因身体原因不能接受手术的II-III期NSCLC患 者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合 同步化疗。在有治愈希望的患者,在接受放疗或 同步放化疗时,通过更为适行的放疗计划和更为 积极的支持治疗,尽量减少治疗时间的中断或治 疗剂量的降低 对于有广泛转移的IV期NSCLC患者,部分患者可 以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减 症的目的 肺癌的治疗 3.小细胞肺癌(SCLC)放疗的适应证 ? 局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全 缓解,但是如果不加用胸部放疗,胸内复发的风险 很高,加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率, 而且死亡风险也显著降低 ? 在广泛期SCLC患者,远处转移灶经化疗控制后加用 胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期 ? 如果病情许可,小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开 始,可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大,放 射治疗导致肺损伤的风险过高的话,也可以考虑先 采用2-3周期的化疗,然后尽快开始放疗 肺癌的治疗 4.预防性脑照射 ? 局限期小细胞肺癌患者,在胸内病灶经治疗达到 完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细 胞肺癌在化疗有效的情况下,加用预防性脑照射 亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险 而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患 双方充分讨论,根据每个患者的情况权衡利弊后 确定 ? 肺癌的治疗 5.晚期肺癌患者的姑息放疗 ? 晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因 原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导 致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于 此类患者可以考虑采用低分割照射技术,使患者 更方便得到治疗,同时可以更迅速地缓解症状 肺癌的治疗 6.治疗效果 ? 放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效 评价标准或RECIST疗效评价标准。 7.防护 ? 采用常规的放疗技术,应当注意对肺、心 脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重 要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺 损伤参照RTOG分级标准。 肺癌的治疗 ? (四)肺癌的药物治疗 肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗 [EGFR-TKI(表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂) 治疗]。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化 疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医 师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、 体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避 免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效, 密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和 (或)剂量。 肺癌的治疗 ? 化疗的适应证为:PS评分≤2(ZPS评分,5分法), 重要脏器功能可耐受化疗,对于SCLC的化疗PS 评分可放宽到3。鼓励患者参加临床试验。 0分 正常活动 1分 症状轻,生活自理,能从事轻体力活动 2分 能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不 超过50% 3分 肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床 站立,部分生活自理 4分 病重卧床不起 5分 死亡 ? ? ? ? ? ? 肺癌的治疗 1.晚期NSCLC的药物治疗 (1)一线药物治疗 ? 含铂两药方案为标准的一线治疗;EGFR突变患者, 可选择靶向药物的治疗;有条件者,在化疗基础上 可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制 (CR+PR+SD)的患者,有条件者可选择维持治疗。 (2)二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多 西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。 (3)三线药物治疗。可选择EGFR-TKI或进入临床试 验。 肺癌的治疗 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 常用的NSCLC一线化疗方案 NP(长春瑞滨+顺铂) TP(紫杉醇+顺铂/卡铂) GP(吉西他滨+顺铂/卡铂) DP(多烯紫杉醇+顺铂/卡铂) 时间周期:以上方案均为q21d×4 用药时间:长春瑞滨/吉西他滨为d1,d8;其他药物均为d1 剂量(mg/m2):长春瑞滨 25;吉西他滨 1250;紫杉醇 135-175;多烯紫杉醇 75;顺铂 75(TP/GP/DP)、80(NP); 卡铂 AUC=5-6 估算体表面积={身高(cm)+体重(Kg)-60}/100 肺癌的治疗 ? AUC是指总铂浓度-时间曲线下面积,单位是mg.ml/min,卡 铂与DNA发生反应形成DNA一铂加合物,经静脉输注后, 很快分布在全身各处,形成的加合物与卡铂的浓度一时间 曲线下面积(AUC)正相关。卡铂的剂量限制毒性主要是骨 髓抑制,其血小板减少较粒细胞减少更为严重。卡铂无明 显肾毒性,但治疗前肾功能状况却能显著影响卡铂所致血 小板减少的程度。动物实验表明,卡铂的肾脏清除完全由 肾小球滤过而完成,无肾小管的参与,胆汁排泄低于2%。 早期研究注意到,治疗前肾小球滤过率(GFR)低下者血 小板减少较普遍,因此研究者推荐按照GFR调整卡铂剂量。 根据GFR的变量改变影响游离卡铂AUC与所给剂量的线性 关系,提出了卡铂按AUC给药的计算方法。这样计算出的 卡铂剂量,可取得最大疗效并避免不可耐受的毒性。 ? ? ? 卡铂按AUC给药的计算方法: 根据Calvert公式。首先确定以下条件:性别、年龄、体重、血清肌酐 和AUC,代入公式,即可算出卡铂应使用的剂量。 1、Calvert公式:卡铂剂量(mg)=所设定的AUC×[肌酐清除率 (ml/min)+25] 2、由于肌酐清除率检测复杂,不常进行此项检查,但可以通过血清 肌酐(Serum Creatinine)来计算肌酐清除率。请注意:男性与女性肌酐 清除率的计算方法有所不同。 男性肌酐清除率(ml/min)={[140-年龄(岁)]×体重(Kg) ×1.23}÷血清肌酐(? mol/L) 女性肌酐清除率(ml/min)=男性肌酐清除率(ml/min)×0.85 按道理讲,所有的药物均应按AUC来计算,但只有卡铂是90%以上以 原型从肾小球滤过,且肾小管不吸收,所以卡铂的AUC和肾小球滤过 率有比较好的相关性,计算起来比较简单,临床能推广。其他药一方 面代谢途径较复杂,另一方面从肾滤过后又有小管重吸收,所以要计 算AUC非常麻烦,临床无可操作性。 肺癌的治疗 2.不能手术切除的NSCLC的药物治疗 ? 推荐放疗、化疗联合,根据具体情况可选择同步 或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙 甙+顺铂/卡铂(EP/EC)与 紫杉醇/多西紫杉醇+。 顺铂/卡铂 。序贯治疗化疗药物同一线治疗。 肺癌的治疗 3.NSCLC的围手术期辅助治疗 ? 完全切除的II-III期NSCLC,推荐含铂两药方案术后 辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状 况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始 ? 新辅助化疗:对可切除的III期NSCLC可选择含铂两 药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗 效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。 手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应 当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原 方案或根据患者耐受性酌情调整,无效者则应当更 换方案 肺癌的治疗 4.小细胞肺癌(SCLC)的药物治疗 ? ? 局限期小细胞肺癌(II-III期)推荐放、化疗为主 的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案 广泛期小细胞肺癌(IV期)推荐化疗为主的综合 治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康 (IP)或加伊立替康(IC) ? 二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床 研究 肺癌的治疗 5.肺癌化疗的原则 ? ? ? (1) KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行 化疗 (2) 白细胞少于3.0×10^9/L,中性粒细胞少于 1.5×10^9/L、血小板少于6×10^10/L,红细胞少 于2×10^12/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者 原则上不宜化疗 (3)肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过 正常值的2倍,或有严重并发症和感染、发热,出 血倾向者不宜化疗 肺癌的治疗 (4)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换 方案: ? 治疗2周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中 再度恶化者,应当停止原方案,酌情选用其他方案 ;化疗不良反应达3-4级,对患者生命有明显威胁 时,应当停药,下次治疗时改用其他方案;出现 严重的并发症,应当停药,下次治疗时改用其他 方案 肺癌的治疗 (5)必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌 握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂 类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两 次检测血常规 (6)化疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标 准或RECIST疗效评价标准 肺癌的治疗 附:WHO实体瘤疗效评价标准 ? ? ? ? 1.完全缓解(CR):肿瘤完全消失超过1个月 2.部分缓解(PR):肿瘤最大直径及最大垂直直径的 乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个 月 3.病变稳定(SD):病变两径乘积缩小不超过50%, 增大不超过25%,持续超过1个月 4.病变进展(PD):病变两径乘积增大超过25% 肺癌的治疗 (五)非小细胞肺癌的分期治疗模式 (六)小细胞肺癌分期治疗模式 诊疗流程和随访 (一)肺癌诊疗流程 (二)随访 ? 对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料 档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检 查方法包括病史、体检、血液学检查、影像学检 查、内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关 不良反应、评估生活质量等。随访频率为治疗后2 年内每3~6个月随访一次,2~5年内每6个月随访 一次,5年后每年随访一次

文档贡献者

yiyansheng

贡献于2012-09-28

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