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美国临床生化科学院检验医学实践指南:急性冠状动脉综合征的临床特征和生物标志物的应用_临床医学_医药卫生_专业资料

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美国临床生化科学院检验医学实践指南:急性冠状动脉综合征的临床特征和生物标志物的应用_临床医学_医药卫生_专业资料。附4   参考文献 :   临床检验杂志 20 年第2 卷第 5 09 7 期 C i s J rao Cic  ao tySi c, 0 ,o 2 ,o5 h ee on l f li l bro


附4   参考文献 :   临床检验杂志 20 年第2 卷第 5 09 7 期 C i s J rao Cic  ao tySi c, 0 ,o 2 ,o5 h ee on l f li l bro  c ne2 9 V1 7 N.  n   u     n aL a r e 0 . d cso   k n e ii n ma i g:r s l   f2 r n o z d c n rle  ras o  e tp r e u t o    a d mie   o to ld til  f ts  e - s   []   1 WuAH, p l FS Gbe W B, t 1 a oa A ae  f l i A pe   , il   r e a.N t nl cdmyo Ci —   i n  c lBic e sr   t n a d   f L b r tr   r ci e r c mme d t n   a   o h mity S a d r s o   a o a o y P a tc : e o n ai 0 o fr ac hrce sc [ ] A c  eit A oecMe ,0 6,6 : om n ecaat t s J . rh Pdar dls  d 20 10  i ri   4 7 4 2. 8 -9   frh s fcri   akr i o nr r r  i ae [ ] Ci o  eHeo ada m res ncr a aty ds ss J . l   t c   o y e e n Ch m , 9 9, 5: 1 4— 1 . e 1 9 4 1 0 1 21  ( 译: 翻 罗丹 , 审校 : 魏有 仁 、 鄢盛 恺 )   [ ] o    2 SxC M,K esl T D,D t    e a.P daiin ’c nc   op    e c r o o JN, t 1 e ir a s l i   tc i a l 第 1章  美 国临床 生 化 科 学 院检 验 医学 实 践 指 南 : 性 冠 状 动  急 脉综 合 征 的临 床 特征 和生 物标 志物 的应 用  NC A B起 草 组 成 员 :   D vd A. MO O   C r t p e  . C n o   Ro e t L. a i  I W , h so h r P T i a nn . br     d .制 定 治 疗 策 略  2 .利 钠肽  a .病 理 生理 学  Jse e s ,L K i i  w y ,J n Ra k l e . rs n Ne b 。 a   v i  ,Aln B t d a  . S o rw . tro   Al   B. W u Ro e   n a H. 。 b r H.C rs n o   t h t sn i e . b 与临 床 预 后 的 关 系 .   1 B ih m n   o e ’  s i l . r a a dW m n sHo pt ,Hav r  ies y o tn g a r ad Unv ri ,B so ,M A  t . C .决 定 限  d .制 定 治 疗 策 略  3 .炎 症 的 生 物 标 志 物  a .病 理 生理 学  b 与 临床 预 后 的 关 系  . 2 Meia C l g fVIii Rih n . dcl o eeo i na, cmod,V     g A. 3 D k   nv ri   d clC ne ,D r a ,N   . u e U iest Me i   e tr y a uh m C. 4 A ru   ie i   spt 。Aah s . ah sUnv r t Ho i sy l a ru ,De mak  n r. 5 V n ebh Unv ri . a d ri   iest y,N s vl T   a h ie, N. l 6 U iest o  l o i a  a   rn i o, a   r n i o,C   . nv ri   f y Ca r a t n Fa cs f in   S c S n F a cs c A. C .决 定 限  d .制 定 治 疗 策 略  4 .缺 血 的 生 物 标 志 物  5 多项 标 志 物 方 法  . 6 .其 他 新 的 标 志 物  Ⅲ. 物标 志 物在 N T A 综合 征 治疗 中 的应 用  生 SE C A.临床 决 定 限 的 制定  1 .心 脏 损 伤 的生 物 标 志 物  a .低 分 子 量 肝 素  b .糖 蛋 白 Ib Ia受 体 抑 制 剂  I /I 1 e .早 期 介 入 方 案  2 .其 他 生物 标 志 物  B .最初 诊 断 后 生物 标 志 物 的检 测  7 U i rt fMayadSho f dcn B t r, . nvs yo  rl  colo  iie, a i e MD. ei n Me l mo (}地 址 : rc  Di - e tr a i  e p n e l b rtr s Unv ri   f Maya d S h oo   dcn o ,R pd R s o s  a o ao e , i ie t o   rl   c o l Me iie,2   sy n f 2 S .GreeS.,B t r ,MD 2 2   传 真 : 1-2 -8 0; . alrhle sn en t l mo ai e   101 o 403 85 8 E m i:c rtno   s @i l mm. u ) d e 。  N C 委员会成员 : AB   主 席 : o e   .C r t sn P .   R b r H hi e o . h D t sn Frd S.Ap e,M i n a o i e  pl n e p ls,M N ;Ch so he   Ca o   i r tp rP. nn n; GayFa cs lv ln ,OH; b r L es ;D vd A.Mo- r  rn i,Ce ea d Ro e   .J se a i  t r   r w;L o .Kr t   w y; a   a k le;Aln B.S o rw; i o   i i Ne b J n R v i sn d a  tro W l n s T n ,C e ea d ag lv ln ,O ; a   B Wu   H Aln H. . . 所有与指 南编 写委 员会 有 关的 企业 见 A C A C网 页:t h.   t / ww a c . r/ p:/ w. ae og AAC / mb r/ a b L G/ l e i — C me es n c / MP Oni Gud   n e /Pu ls e Gu d ln s b ih d i ei e /ACS e r/he rpd . m 。 H a t a t f ht   Ⅳ.生物标 志物在 S E 管理 中的应用 T MI   A .再 灌 注 的非 侵 入 性 评 估  B .急 性 心 肌梗 死诊 断后 的 生物 标 志 物 的检 测  V. 考 文 献  参 本文 中观 点仅 为 作者 与委 员所有 , 并不代 表 N C A B和  IC F C官方观点。N C A B是 A C A C的一 个学术组 织。   目录  I.急性 冠 状 动脉 综合 征 概 述  A.术语 定 义  I 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 概 述  . A. 术 语 定 义   B .发 病 机 制 和 治 疗  Ⅱ.生物 标 志 物 在 急 性冠 状 动脉 综 合 征 初 步 诊 断 中的 应 用  A .心 肌梗 死 的诊 断  1 .心 肌 坏 死 的 生 物标 志 物  2 .最 佳 采 血 时 间   急性 冠 状 动 脉 综 合 征 ( C ) 指 由急 性 心 肌 缺 血 引 起  AS是 的一 系列临床 症候 群 。 。在 美国, 年有 大约 8百万 非创  J 每 伤 性 胸 痛 的 急诊 患 者 , 于 A S患 者 发 生 心 源 性 死 亡 及 缺 血  由 C 性 并发 症 的 高 危 险 性 。 因此 需要 将 A S患 者 从 这 些 患 者 中鉴  C 别 出来 ] 。事实上 , 医务人 员在对 患者进 行初 步评 估 时, 经  3 .心 肌 梗 死 的诊 断 标 准  4 .生 物标 志 物 用 于 心 肌 梗 死 诊 断 的补 充 说 明   B .早 期危 险分 层  1 .心肌 损 伤 的 生物 标 志 物  a .病 理 生理 学  常将症状与 A S一致但 还没有确诊的 患者称 为疑似 A S 。 C C…   如 图 11 示 , 据 1 .所 根 2导 联 心 电 图 的 不 同 可 将 A S患 者 分  C 为 两 类 。心 电 图上 新 出 现 s T段 抬 高 者 称 为 急性 s T段 抬 高  型 心 肌 梗 死 ( T M ) 而将 s sE I ; T段 压 低 、 T波 改 变或 没 有 心 电  图 异 常 者 称 为 非 s 段 抬 高 型 A S( S E C 综 合 征 )  T C NTA 。 NTA S E C综 合 征 包含 了不 稳 定 型 心 绞 痛 和 非 S T段 抬 高 型 心  b .与 临 床预 后 的关 系   C .决 定 限  临床检验杂志20 年第 2 卷第5 09 7 期 C i s J raoCicl ao ty c ne20 ,o 2 ,o5 h e   u l f li   bro   i c, 9V1 7N .  n e o n     n aL a r S e 0 . 肌梗死( S E ) N T MI 。这一分类也在伴随 着临床 上对于 S E I T M  和 NT A S E C综 合征 治 疗 方 法上 的 不 同 而 演 变 ( I 见   B章 节 部  分 ) 不稳 定 型 心 绞 痛 和 N T M 。 S E l比 较 相 近 , 发 病 机 制 和  其 应 用生 物 标 志物 诊 断心 肌 梗 死 的 建议  I 级  附5   临床 表 现 相 似 , 严 重 程 度 不 同 。 尤 其 是 N T MI 局 部  但  J SE 在 1 表 现 A S症状 的 所 有 患 者 均 应 进 行 心肌 坏 死 生 物 标 志 物 的  . C 检 测 。( 据 权 重 :C  证 ) 缺血的程度和持 续时间上 与不稳定型心 绞痛有 区别 , 并能够  引起 不 可逆 的 心 肌 损 伤 , 一 结论 已经 通 过 心 肌 损 伤 标 志 物  这 的 检 测得 以证 实  。   2 患 者 的 临床 表 现 ( 史 和体 格 检 查 ) 心 电 图应 该 与 生物 标 志  . 病 、 物 相 结合 用于 疑 为 MI 诊 断 。 ( 据 权 重 :   的 证 c) 3 心 肌 肌 钙 蛋 白是 诊 断 MI 首选 标 志 物 , 无 法测 定 心 肌 肌 钙  . 的 在 蛋 白时 . K MB质 量 也 是 可 以 被 接 受 的 替 代 标 志 物 。 ( 据 权 重 : C. 证   A1   4 患者 入 院 即 刻就 应 采血 测 定 , 后 根 据 临床 情 况 进 行 一 系列  . 然 标 本 采 集 。 对 于 大 多 数 病 人 , 分 别 在 入 院 即 刻 和 6~9h采 血 。 应     ( 据 权 重 :C   证 ) 5 存在 A S临床表现 , . C 伴有以下情况常提 示 M 伴 有心肌坏死 : I   ( 据权 重 :C   证 ) a 出现 症 状后 2  . 4h内至 少有 1次心 肌 肌 钙 蛋 白浓 度 超过 参 考 人  图 11 急性冠状动脉综合征分类  .   B 发 病 机 制 和 治 疗  . 群的第 9 9百 分 位数 ( C 总 V<1 % ) 观 察 心 肌 肌 钙 蛋 白 浓 度 的 升 高 0 (   与 贫血 和 高血 压 类 似 , C A S是 由不 同病 因 引 起 的 复 杂 的  和/ 或降低 有利 于识别心肌损 伤的时间)  。 b 连续两次 c . B浓度超过性别特异参考人群 的第 9 . K曲 9百分住  数 ( K MB浓 度 可 升 高和/ 降 低 )  C. 或 。 ⅡB级  综合征  。然而最常见的病 因是冠状动脉 粥样硬化伴随着粥  J 样 斑 块 的腐 蚀 和 破 裂 , 向血 小板 和 凝 血 因子 暴 露 出 粥样 斑块  核 心的 促凝 成 分 。 最终 促使 冠状 动 脉 内的 血 栓 形 成  。 大 多   1症 状 发 作 6h以 内的 患 者 , .   除心 肌 肌 钙 蛋 白 外 , 应 该 考 虑 早  还 期 心 肌 坏 死标 志物 。肌 红 蛋 白是 目前 研 究 最 广 泛的 用 于早 期 诊 断 的  标 志物 。 ( 据 权 重 :B   证 ) 数 A S患者 的冠 状 动 脉 内血 栓 只 引起 局 部 或 短 暂 的血 管 阻  C 塞, 导致 冠 脉缺 血 不 伴 有持 久 的 s 抬 高 ( 稳 定 型 心 绞 痛  T段 不 或 N T MI。 余 下的 约 3 %A S患 者 , 状 动 脉 内 的血 栓 造  SE ) 0 C 冠 成 大血 管 的 完全 阻塞 而 发 生 S E 。抗 血 栓及 抗 血 小板 治 疗  T MI 2 如 结合 治疗 策 略 , 定 包含 早 期 多 次 采 血 测 定 心 肌 坏 死 标 志  . 制 物 在 内的 筛选 方案 是 恰 当的 。 ( 据 权 重 :C) 证   Ⅲ级  主要 用于 防止 冠 状 动 脉 血 栓 扩散 和 复 发 。 对 于 大 多数 A S 这 C  患 者都 是 非 常 关键 的 -0。对 于一 些 S E I 者 则 应 考 虑  1 ] 2 A TM 患 即 刻的 再 灌 注 治 疗 , 包括 溶 栓 和 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗    …。 相反 , 纤溶 对 于 N T A S E C综合 征 患者 是 有 害的 ” l。 Jj   除上 文提 到 的 A S最 常 见发 病 原 因外 , 他 的 主 要 发 病  C 其 原 因 包括 :1 血 小板 破 裂 引起 的 急性 血 栓 形 成 ; 2 继 发 性  () () 机 械 性 阻 塞 ;3 炎 症 ;4) 发 性 不 稳 定 型 心 绞 痛 ( 继发   () ( 继 如 于严 重 贫 血 或 甲 状 腺 功 能 亢 进 ) ( ) 挛 ( 状 动 脉 收  ;5 痉 冠 1总 C C — . K、 K MB活 性 、 门冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ( S / GO 、  天 A T S T) B 羟 丁酸 脱 氢酶 和 / 乳 酸 脱 氢酶 不 再 被 用 为 MI 断 的标 志 物 。 ( 或 诊 证  据权重 :   C) 2 对 于 心 电 图呈 现 特 征性 异 常的 病 人 ( 新 的 s . 如 T段 抬 高) 在 等  , 待 生物 标 志 物 结果 的 同时 , 应耽 误 诊 断 和 治 疗 。 ( 据权 重 :c  不 证 ) 1 .心 肌 坏 死 的 生 物 标 志物  心 肌 坏 死 时 心肌 细胞 膜 完整 性 被 破 坏 , 伴 有 结 构 蛋 白 常   和 其 他 细 胞 内大 分 子 释 放 到 心 肌 间质 。这 些 心 肌 坏 死 的 生  物 标 志 物 包括 心肌 肌 钙 蛋 白 I T c n 和 c n ) C 肌 红  和 (TI T T 、 K、 缩) 。通常这些 因素 不是孤 立存在 的。A S患者通常存    C 在 多种 发 病 机 制 , 因此 他 们 可 能 会 从 不 同 的 治 疗 方 法 中 受  益。 正如单一个体 , 定主导病 因对 于指导 治疗是很有 价值  确 的  。 随 着反 映急 性 缺 血 性 心 脏 病 不 同病 理 生 理 学 的新 的  生 物 标 志物 的 出现 , 们 作 为 非 创 伤 性 检 查 方 法 用 于 探 索  它 A S的 潜在 病 因和 预后 也 在 研 究 中 C   。   与 A S不 同的 病 理 生理 学相 对 应 , 同病 因 引起 的 A S C 不 C  蛋白( ) 乳酸脱氢酶等 ( 11 。与其他可用的心肌标 志  Mb 、 表 一) 物相 比 , 心肌 肌 钙 蛋 白具 有 良好 的 灵敏 度 和 组 织 特 异 性 , 是  心肌 损 伤 检 测 的 首 选 标 志 物 。 急 性 、 展 性 或 新 发 的 M 诊  进 I 断( 无病 理 学证 据 ) 需要 检 查 到 生 物标 志物 的典 型 升 高和/ 或  降低 , 与心 肌 缺 血 引起 的 心 肌 损 伤 的 临 床 表 现 ( 状 和 心  并 症 电 图 ) 结合 。MI 诊 断 对 于 预后 和 治 疗 具 有 重要 意 义 ,   相 的 因 此 所 有 疑 为 A S的 患 者 均 应 测 定 心 肌 标 志物 。本 部 分 将 讨  C 论 这 些 生 物 标 志 物 的 重要 特 性 。   与 C 相 比 ,T I c n K c n 和 T T仅 存 在 于 心 肌 细 胞 中 。 以 由 可   死亡率和缺血性心血管事件的复发 率也 明显不 同。 因此 , 有  效 的 危 险分 层 和 靶 向 治 疗 是 当 前 对 A S患 者进 行 临 床 处理  C 的 焦 点  。 另外 , 确诊 断 A S的 患 者 并 早 期 治 疗 , 够  明 C 能 减 少 心肌 损 伤 的 范 围。 因 此 , 快速 诊 断 并 启 动 治 疗 也 是 处理  此 类 患 者 的核 心 ¨ 。 由此 , 步 评 估 非 创 伤 性 胸 痛 患 者 的 目 J 初   采 用针 对 心 肌 亚 型 的 抗 原 决 定簇 的 单 克 隆 抗 体 的检 测 方 法  进 行 检 测  J 。心 肌肌 钙 蛋 白优 于 其 他 生 物 标 志 物 的 优 势  的有两个方面: a 判断患者症状与急性冠脉缺血的可能性 ; ()   () b 判断患者再发 心 血 管事 件 的 可能性 , 包括 死 亡和 再梗  死  。联 合 应 用 临床 病 史、 格 检 查 、 电 图和 心 脏 生 物 标  体 心 在 于 已经 通 过 了 临床 验 证 。 骨 骼 肌 损 伤 ( 创 伤 或 外 科 手  如 术) ,     引起 的 心肌 肌 钙 蛋 白假 阳性 者 极 少 , C — 当 K MB正  志物对于实现上述 目的非常有价值。   Ⅱ.生 物标 志物 在 A S初 步 诊 断 中 的应 用  C A.心 肌 梗 死 的诊 断  常或 轻 度 升 高 时 , 肌 肌 钙 蛋 白 有 助 于 鉴 别 心 肌 损  心 伤[ ,-] 12 3。此外, 62 2 血清 c . K MB浓度 正常 而怀疑 A S的患者  C 再 发 心 梗 的 高危 险 性 与 其 心 肌 肌 钙 蛋 白 浓 度 的 升 高之 间 的   附6   临床检验杂志 20 年第 2 卷第 5 09 7 期 C i s Ju ao Cicl ao ty c ne20 ,o 2 ,o5 h ee or lf li   bro   i c, 9V 1 7N .  n   n    naL arS e 0 . 一 _ l 竹 葛 摹c 墨 一 I    一 ^豸 叶   日 l  u 。 关系, 已经证 实 了在 早 期 分 类 为 不 稳 定 性 心 绞 痛 的 患 者 中 ,   检 测血 循 环 肌 钙 蛋 白的 临 床 意 义 。 众 多研 究 中 的 一 个 例 子  见 图 12 粕 。 -    3 , 在 肠 道 、 膈 膜 、 宫和 前   {中 少 量存 在    异 性 可  % 并 横 子 列腺} 嚣 { 幅 竹 5, 特 加 ; 己 o 能会 由 于这 些 器 官 尤 其 是 骨 骼 肌 的 严 重 损 伤 而 降低 。 一 些  能够 揭 示 C — K MB特 异 性 升 高 和/ 降 低 的 测 量 方 法 对 于 保  或 证 其 对 A 诊 断 的特 异性 非 常 重要 。 当 C . MI K MB升 高而 肌 钙  蛋 白浓度低 于第 9 9百 分 位 数 时 , 该 寻 找 心 肌 损 伤 的 替 代  应 标 志物 。C — KMB质 量 测 定 具有 更优 的分 析 和 诊 断 效 用 , 显  明 优 于 活 性 测 定  当 不能 测 定 心 肌 肌 钙 蛋 白 时 , 二 最 佳 选 择 为 C .   第 K MB ( 定C— 测 K MB质 量 ) 。尽 管 总 C K是 心 肌 损 伤 的 一 个敏 感 标  志物, 由于其在 骨骼肌 中浓度 很 高, 特异 性差 。C —   但 故 K MB 同工酶在心肌 中的浓度明显 高于骨骼肌 , 因此 比总 C K具有  更好 的 敏 感 性 和 特 异 性 。C — 占骨 骼 肌 总 C 的 1 K MB K %  表 11 急性 冠 状 动 脉 综 合 征生 物标 志 物 的 临 床应 用  -   初次升高时间 : , 3h C - , Mb 1~   ; K MB 3~4h;T T,   ;c n, 6 h -A P 心脏型脂 肪酸结 合蛋 白。表 格摘 自:hiesnR   cn 3~4h T I4~   。hF B : C r tno  H和  s Aza y HME.Bima k r  f n c o i :p s ,p e e ta d f t r .I   ro DA ,e . C r i v s u a  i ma k r :P t o h so o y a d C i ia  n g — zz  o r e s o   e r ss a t r s n   n   u u e n Mo rw  d a d o a c lr B o r e s ah p y il g   n   ln c l Ma a e   me t n .Ne Yo k:Hu n   r s ,2 0 . w  r ma a P e s 0 6  Ri ko   m p ia i s i  a int  i   r s   fCo l t c on   P te sw t No mal n h   CK- B M   MB亚 型也 可 以作 为 MI 早 期 标 志 物  , 由 于 没 有 商 品  的 但 化试剂盒 , 目前 尚 未应 用 。   2 .最 佳 采 血 时 间  MI 生物 标 志物 测 定 的 最佳 采 血 时 间取 决 于 标 志 物 的 性  质 和 患 者 的 因素 ( 状 的 开 始 和 持 续 时 间 以 及 发 生 A S的 症 C   概 率 ) K MB在 心 肌 损 伤 后 3~   。C — 4h开 始 升 高 ,8—7  4 2h降  至正常 范围( 13 。c n升 高的时 间与 C — 图 —) T K MB类似 , 但持  M  续 时 间长 ,T I 持 续 4~ cn 可 7天 , c n 而 T T可 达 1 0~1 4天 。 最  初 释 放 的 心 肌 肌 钙 蛋 白存 在 于 胞 质 中 ( % ~ % ) 随 着 心  3 8 。 肌 肌 丝 的 不 断 降解 , 钙 蛋 白不 断 缓 慢 释 放 形 成 这 一 动 态 曲  肌 图 12 C . —   K MB正 常,T I( i es nR L D d  e - cn D m ni   x , aeB h  o r g 基线正常和升高 的 N T A i) n S E C综 合征 患者死亡 和再 发缺  血性事件 的风险 比较 。如 I B I 1章节 中所述 , — 此研 究 中所采  用的临界值 与检测方法相关 。摘 自 M r w等  。U 紧急  or o R: 血 运重 建 。   总 C 乳 酸 脱 氢 酶和 天 门 冬氨 酸氨 基 转 移 酶 在 MI K、 的诊   线  。 相反 , 红 蛋 白在 肌 细胞 损 伤 后 1h即 开 始 升 高 ,2 肌   1  ~ 2  复正常。 4h恢   断发 展 史 上 曾发 挥过 重要 作 用 , 由 于对 心肌 损 伤 的 特 异 性  但 差, 而且 出现 了许 多 对 于 心 肌 坏 死 更 具 特 异 性 的 标 志 物 , 它  们 已不再用作诊 断 MI 的标志物。肌红蛋 白在 骨骼肌 中的浓  度较 高, 与这 些传统标 志物 一样具 有局 限性 , 然而其 分子 量  小, 心肌坏死后其血清浓度迅速升 高, 故一 直作 为 MI 的早期  标 志 物 。 临 床研 究 显 示 肌 红 蛋 白 与 另 一 特 异 性 较 高 的 心 肌  坏死 标 志 物 ( c n或 C — ) 合 应 用 有 助 于 MI 早 期  如 T K MB 联 的 排 除诊 断  。 ’ 。与 单 独 使 用 某 一 种 标 志 物 相 比 , 合 应 用 包  联 图 1 . 肌 红 蛋 白 、 K M 、T Ie n 3 C . B cn 、T T释 放 时 间 图 。经  C rtno  H,A zz  ME授 权 , 自: i re  f er? hi esnR s zayH 摘 Bo k r o  co ma s n   ss:p s ,p e e ta d ft r . I   ro DA ,e Ca d o a c a   i a t r s n  n  u u e n Mo r w  d. r i v s ulr 括肌 红蛋 白在 内的 多种 标志物 能 够更加 快 速 的确诊 MI患  者  j 目前 , 着 临 界值 的 应 用和 肌 钙 蛋 白 测 定 新 方 法 灵  。 随 敏 度 的提 高 , 红 蛋 白 的 这 种 潜 在 优 势 可 能 会 减 弱  。 C ? 肌 K  B o r k r : P to h soo y a d C ii aMa a e n . Ne   i ma e s ah p y ilg   n   l c n l n g me t w 临 床检验杂志20 09年第 2 7卷第 5 期 C i s Ju a oCic  ao ty c ne20 ,o 2 ,o5 h e   r lf l i Lbro   i c, 9 V1 7N . n e o n   n a l arSe 0 .   Yo k:Hu a   e s o0   r m na Prs .2 6. 附7   肌细胞损伤 。相 反 , 在此 项研 究 中肌钙 蛋 白的数 据较 为 混  杂  。在 缺 血 动 物模 型 中观 察 到 c n 和 c n T I T T升 高 , 并 没  但 有 看 到 不 可 逆 性 心肌 细胞 损 伤 的 组 织 学 证 据  。造 成 此 结  根据这些动 力 学表 现, 清 C ? 血 K MB和 心肌肌 钙蛋 白浓  度 的 瞬 时性 升 高通 常 不 支持 心肌 坏 死 的 过 早 期 ( ~3h 检  1  ) 测 , 些 标 志 物 直 至 M 发 作 的 6h或 以上 才 会 达 到 最 佳 的 这 I     果的原 因可能有两种: 1 所有此类研 究中, () 由于显微镜检 查  的 局 限 性 使 得 不 能 看 到 一 些微 小 的 片状 坏 死 ;2 心 肌 细胞  () 膜 的 可 逆 性 损 伤 导 致 其 细 胞 质 内 的 心 肌 肌 钙 蛋 白释 放  J  。 灵敏 度  。 准确 判 定 症 状 发 作 的 时 间有 赖 于 患 者 的 主 诉 ,  。   然 而 这在 临床 上 非 常 困难  。 因 此 对 于 大 部 分 患 者 , 在  应 入院即刻及入 院 6—   后 ( 9h 除非能够确定症状发作 时间 ) 采  血以提供 充分 的 MI 断敏感性。随着肌 钙蛋白测定方法 学  诊 性 能 的提 高 , 于 大部 分 患 者 , 症 状 发 生 后 6~   对 在 9h测 定 肌  钙 蛋 白有 望得 到 最 佳 的 敏 感 性 。 对 于 首 次 肌 钙 蛋 白 阴 性 而   又 中度 或 高度 怀 疑 A S的 患 者 , 缺 血 症 状 再 发 的 患 者 , C 或 应  考 虑 在 l 2  后 重 复测 定 。 无 s 2~ 4h T段 抬 高 的 患 者 , 种 在  这 然 而 , 于 目前 得 到 的 证 据 , 有 的 指 南 均 反 映 目前 占优 势  基 现 的 、 见一 致 的观 点  , 就是 任 何 确 实 的 可检 测 到 的心 肌  意 那 肌钙蛋 白升高都是异 常的 并极 可能表 示存在 心肌坏 死。委  员会 支持 进 行 更 多的调 查 , 而确 定 当 前 或 未 来 几 代 的心 肌  从 肌 钙 蛋 白检 测 方 法 是 否 能 够 在 非梗 死 性 缺 血 引起 的 不 可 逆  损 伤 发 生 期 间检 出该种 蛋 白 的释 放 。   症 状 出现 8h时 连 续 测 定 能 够将 心 肌 损 伤 患 者 的诊 出比例 由    4 % 提 高到 6 % , 大 提 高 了危 险评 估 的 准 确 性  。 更 加  9 8 大 频 繁 的 早 期 测 定肌 钙 蛋 白和 / C — , 或 K MB 尤其 是 联 合肌 红 蛋  不 推 荐 测 量 两 种 以 上心 肌 坏 死 的 特 异 标 志 物 ( 心 肌 肌  如 钙 蛋 白和 C — K MB) 确 诊 心 肌 梗 死 , 不 是 必 需 的 。在 MI 来 这   治疗 过 程 中连 续 测 定 C . 为 治疗 提 供 相 关 信 息 在 Ⅳ  中 KMB B   白, 被认 为是提 高心梗早期诊 断和有利 于旱期 启动治疗的途  径  的 变化 I   讨论。在某些情况下与心肌肌钙蛋 白联合 应用, 测定心肌坏  死 的早 期 标 志 物 是 恰 当的 ( Ⅱ一 )  见 A1 。 一 些 临床 研 究显 示 这 一 策略 对 于 M 的 快速 排 除具  I 。   有 价 值 【j特 别 是 每 隔 2h重 复 测 定 来 了解 这 些 坏 死 标 志 物  加,   3 I .M 的诊 断标 准  尽管心肌 坏死的生物标志物在 A 确诊 中具有非常 重  MI 要 的 作 用 , 其 他 的诊 断 方 法 对 于 A 的 临床 治 疗 仍 然是 重  但 MI 要 的 。 尤其 是 心 电 图急 性 S T段 抬 高结 合 典 型 的 临 床 症 状 对  于 s E 具 有 非 常 高 的 阳性 预 测 值 , 应 该 立 即 启 动 用 于冠  T MI 并 脉 再 灌 注 的适 当 治 疗” …。症 状 发 作 6h内就 诊 的 患 者 , 能    可 检 测 不 到 心 肌 标 志 物 浓 度 升 高 。但 是 因 为 及 时 的 治 疗 同   S E 的预 后 密切 相 关 , 以 患者 应 该 尽 早 治 疗 , 不 应 等  T MI 所 而 待 生 物 标 志 物 的检 测 确 认  B.早 期危 险 分层  作 为 与 心肌 缺 血 相 一 致 的 临床 综 合 征 的 一 部 分 , 肌 坏  心 死生 物 标 志物 的检 测 对 于 急 性 、 展 性 或 新 发 M 进 I的诊 断 是  必 需的 。 生物 标 志 物 的 测 定 结 果 必 须 与 病 史 及 心 电 图 等 临  床 信 息 相 结合 . 断 其 升 高是 由 于心 肌 坏 死还 是 其 他 原 因造  判 成  。心 肌 肌 钙 蛋 白 的组 织 特 异 性 不 应 与 损 伤 机 制 的 特  。 当 心肌 肌 钙 蛋 白 浓 度  异 性 相 混 淆 ( MI与 心 肌 炎 ) 如   引起 心肌 损 伤 的原 因。   升 高 而又 缺 乏 心肌 缺 血 的证 据 时 , 仔 细 寻找 是 否 存 在 其 他  应 应 用 生物 标 志 物进 行 A S危 险 分 层 的 建议  C I级   心肌 肌 钙 蛋 白浓 度升 高定 义 为浓度 超 过 参 考人 群 的 第 9  9 百分位 数 。 关 于分析 方法 的评 估 和 性 能 的 建议 在 单 独 的 指 南  1 疑 为 A S患者 , 该 根 据 临床 症 状 、 征 、 电 图和 生 物 标 志  . C 应 体 心 物进 行 早 期 危 险 分层 。( 据权 重 :C  证 ) 中已有描述( 第 2章 A S时 生物标 志物 的检 测) 见 C 。在整 个  临床 事件 中如 果有 一次心肌 肌钙蛋 白的峰值 超过这 一决定  限, 即预 示着心肌坏死的可能。同样 ,K M C — B的诊 断界值 定义  为性别特异参考人群 的第 9 9百分位数 ( 不精 密度 可接 受的情  况下 ) K M 。C — B的 组 织特 异 性低 于心肌 肌 钙蛋 白 . 因此 推荐 在  2 cn是 进 行 危 险 分 层 的 首 选 标 志 物 , 果 可行 , 有 疑 为 A S .T 如 所 C  患 者均 应 进 行 c n的 检 测 。 临 床 症 状 符 合 A S的 患 者 ,T T C c n峰 值 超  过正常参考人群的第 9 9百分位数 , 将预示其病死和缺血事件再发率  的危 险增 加 。 ( 据 权 重 :   证 A) 3 应 在 患 者入 院 即刻 并 根 据 临床 实 际情 况 在入 院后 进 行 一 系列  . 采血 。对 于 大 多数 患者 , 在入 院 即刻 和 入 院后 6—   应 9h进 行 采 血 测  定 。( 据 权重 :B   证 ) ⅡA级  大 多数 情 况 下连 续 两 次 C - B 浓度 超 过诊 断 界 值 被 认 为 是  KM 心肌 坏 死较 充分 的 生化 证 据 。 总 C 不推 荐 用作 MI K 的诊 断 。   然 而在 只 能 测 定 总 C 而 无 法 测 定 心 肌 肌 钙 蛋 白 或 C   B K KM   ( 质量或活性 ) 总 C 时, K的诊断界值推荐 为特 异参考人群 上  限 的 2 以上 。C — 倍 KMB或 总 C 的升 高 和/ 下 降将 为 A I K 或 M  1 除 e n外 , 定 高敏 c反 应 蛋 白 ( s R ) 于 A S患者 进 行  . T 测 h. P 对 C C 危险评估也是有帮助的。根据上述危险分层进行 的治疗收益 尚不确  定。( 据权重 :   证 A) 的诊 断提 供 辅 助信 息 。 另外 , 于心 肌 肌 钙 蛋 白水 平 在 1%  对 0 C V和 第 9 9百分位 数 之 间 , 以及 潜 在 的慢 性 增 高 ( 如 肾 衰 )  例 , 应 用升 高和/ 下降模 型 通 常 有助 于 急性 发 作 患者 的鉴 别。 或   4 .生物 标 志 物 用 于 M 诊 断 的补 充说 明 I   2 除 c n外 , 定脑 型 ( . . r 测 B型 ) 钠 肽 ( N ) N 末 端 B型 利 钠  利 BP或 肽 原 ( Tpo N ) 于 A S患 者进 行 危 险评 估 也 是 有 帮 助 的。 根 据  N —rB P 对 C 上 述 危 险 分层 进 行 的 治 疗 收 益 尚不 确 定 。 ( 据 权 重 :   证 A) ⅡB级  本指 南及其他 指南中推荐的 MI 诊断标准I 以能够可靠  4 1 检 测 到 心 肌 坏 死 ( 果 由 心 肌 缺 血 引 起 ) 成 MI 一 原 则  如 构 这 1 除 c n和 心 电 图 以外 , 于 心肌 缺 血 可 能 性 低 的 患者 . 定 心  . T 对 测 为基础。随着更加灵敏和特异的心肌坏 死生物标 志物 ( 如心  肌肌 钙 蛋 白 ) 出 现 , 们 能 够 检 测 到 更 加 微 小 的 心 肌 损  的 我 伤  。 未来 不 断 改进 的心 肌 肌 钙 蛋 白检 测 方 法会 使 得 这 一  限度 变得 更低 。 冠 脉 缺 血 动 物 模 型 组 织 学研 究 显 示 心 肌 细  胞释放 C K是 在 细胞 坏 死 的情 况 下 发 生 的 。 不 是 可 逆 的 心  而 肌缺血标志物有助于排 除 A S 证据权重 :   C 。( c) 2 除 cn以 外 , 定 多种 标 志物 (包括 2个或 更 多病 理 生 理 学 不  . T 测 同的生物标志物) 有助 于加强 AC S患者的危险分层 。B P和 h—R   N s P C 就是 为此 研 究 最 多的 生物 标 志 物 。根 据 多种 生 物标 志 物进 行 治 疗 的  获 益 尚 不确 定 。 ( 据 权 重 :   证 C) 3 因为 与 治 疗策 略 密切 相 关 , 期 重 复 测 定 c n 如 入 院 后 2~4 . 早 T(   附8   临床检验杂志 20 年第2 卷第 5 09 7 期 C i s Ju ao Cic ao ty c ne20 ,o 2 ,o5 h e   rl f li l bro   i c, 9V 1 7N . n e on     n a L a r S e 0 .   t e ma a e n  f ain swi   n tb e a gn   d n n? - g  h   n g me t   t t t u sa l  n i a a   o - T?e . op e   h n S s . me tee ai n m y c r a if c in: a r p r o  h  Amei a   n  lv to   o a dil n a to r   e o t f te rc n Col g   fCa dilg /Ame c n He r  s ca in Ta k F r e o   le e o  r oo y i r a   a tAs o ito   s   o c   n h 是 适 当 的 。( ) 证据 权 重 :C   ) Ⅲ级  1 对 于低 度 怀 疑 A S的 患 者 , 肌 坏 死 生 物 标 志 物 不 应 做 为 常  . C 心 规 筛查 。 ( 据 权 重 :   证 c) Pat eG i l e C mmt eo h  ngmet fPt ns rci   ud i s( o ie nteMaae n o ai t c en t   e   Wi   nt l A gn )   m C l C ril 0 0 3 :7 . 6 . h t U s e n a .J   o   ad , 0 ,6 9 0 1 2  b a   i A l o 2 0 1 .心 肌 损 伤 的 生物 标 志物  a .病 理 生理 学  从 测 定 心 肌 肌 钙 蛋 白获 得 的 预 后 信 息 是 独 立 的 , 时 与  同 外周循环 中存在 心肌 肌钙 蛋 白则提 示心肌 损伤 ( Ⅱ一 见   A 1章 节 部 分 ) 心 肌 肌 钙 蛋 白升 高 与 A S的其 他 病 理 生 理  。 C 相 关性 已经 在 一 些 临 床 研 究 中得 到 证 实 。从 临 床 试 验 中征  集的 N T A S E C综 合 征 患 者 其 血 管 造 影 的 数 据 显 示 心 肌 肌 钙  蛋 白浓 度 越 高 , 肌 损 伤 越 复 杂 越 严 重 , 容 易 见 到 血 栓 , 心 越 冠  状 动 脉 内血 流 受 损 越 严 重  。 另 外 , 肌 肌 钙 蛋 白升 高与  心 其他重要 的临床危 险 因素( 年龄 、T段 变化 幅度及 心 衰) 如 s   互 补  ,圳 。C — ∞ K MB正 常 的 患 者 , 肌 肌 钙 蛋 白浓 度 升 高  心 的高危险性也是非 常明显 的。 。 因此 心肌肌钙 蛋 白是疑 为   。 A S患者 危 险 评 估 的首 选标 志物 。c n 和 c n C TI T T对 于 A S患  C 者 危 险 评 估 的 价 值 是 相 似 的  瑚J  。 C 决 定 限  . 心肌组 织受损或微循环灌注有关 , 并可能 由此反映血 小板聚  集 引起 的血 栓 进 入 到 冠 状 动 脉 远 端  。 此 外 , 心肌 肌 钙 蛋  白 浓度 增 高 与冠 脉 成 形 术 后 预 后 不 良有 关 , 包括 由 于 远 端 微   随 着心 肌 肌 钙 蛋 白测 定 商品 试 剂 盒 的 改 进 . 测 定灵 敏   其 度 也 不 断提 高 , 肌 肌 钙 蛋 白浓 度 轻 度 升 高 所 具 有 的 潜在 预  心 后 意义获得 了更广 的临床应 用。 目前 一致推 荐将 正常参 考  人群 的第 9 9百 分 位 数 确 定 为 心 肌 肌 钙 蛋 白和 C — 的 正  K MB 常上 限  J 关 于 这 一界 值 的 确 定 和 分 析 方 法 的 性 能 将 在 本  。 血管阻塞引起的慢血流现 象( 即所谓 的 “ 复流现 象”  J  无 ) 。 A S病 理 生理 学的 不 断 阐明 , 经揭 示 微 栓 塞 形 成 和 微 血 管  C 已 阻 塞 可 能是 不 良预 后 的 重 要 因 素  。 因 此 , 栓 塞 形 成 与 微   心肌 肌 钙 蛋 白释 放 之 间的 外 在 关 系至 少部 分 基 于 心 肌 肌 钙  蛋 白与 再发 心肌 梗 死 事件 之 间 的 紧 密联 系   。   b .与 临床 预 后 的 关 系   指 南的第 2章 A S时生物标 志物的检测 中讨论 。 C   对具 有 A S 史 的 患 者进 行 的 临床 研 究 显 示 , 够检 测  C 病 能 到心肌肌 钙蛋 白的患者 其再发 心血 管事件 的风 险明显 高于  肌 钙 蛋 白 阴性 的 患 者  川 。例 如 , T C ISTMI8研 究  他 在 A TC .I 1 如检 测到 C K则预 示着心肌坏死 的存在 , 已被 确定 为  这 A S患 者评 估 中 的 重 要 预 后 因素  。 另 外 , 中 心 肌 坏 死  C 血 生物 标 志 物 浓 度 与 短 期 和 长 期 死 亡 率 成 等 级 相 关  。 尤  其是 N T A S E C综 合 征 患者 , 院后 C — 入 K MB浓 度 与 3 0天 死 亡  率 成 等 级 相 关 ,K. C MB浓 度 低 于参 考 范 围上 限 者 其 3 0天 死  中, 用 O 1 使 .  L C 0 ) 为第9 ( V2 % 作 9百 分位 数 ,T I 线  cn 基 浓度 瞬 间 高 于 0 1 gL者 其 死 亡 和 再梗 的概 率是 cn 浓度  .  / TI 低于 0 1 .   L者 的 3倍 以 上  。 在 其 他 两 个 独 立 的 研 究   ( P STMI 6和 F IC I) ” 以及 一 个社 区研 究  中 , O U .I l RS  I      也 证 实 了心 肌 肌 钙 蛋 白浓 度 轻 度 升 高 对 于 预 后 判 断 的 意 义 。   亡率为 18 , K MB浓度 为参考 范 围上 限 1~2倍 者其 3   .% C . 0 天死亡率为 3 3 , C . . % 而 K MB浓度 大于参考 范 围上 限 1 O倍  者其 3 死亡率为 83 0天 . %  。 随 着心 肌 肌 钙 蛋 白 浓度 的检   测 , 大 了可检 测 到 的 心肌 损 伤 的 范 围 , 此 也 增 强 了 临 床  扩 因 危 险评 估 的 能 力 LJ 2 。基 于超 过 2 4   6个 研 究 中 的 结 果 , 括 临  包 床 试 验 和 群 体 队 列 观 察 性 研 究 , 肌 肌 钙 蛋 白被 证 实 是 A S 心 C  患 者有 效 而独 立 的死 亡 和 再 梗 死 危 险 因 子  。 综 合 这 些 研  究 数据 , 于 可 疑 N T A 对 S E C综 合 征 患 者 , 肌 肌 钙 蛋 白 浓 度  心 特 别 是 在 该 社 区研 究 中 , 据 c n 峰 浓 度 : 根 TI 阴性 (<最低 检  测 限 ) 低 ( 最低 检 测 限 , ; ≥ <第 9 9百 分 位 数 ,0 C ) 中 1% V ;   ( ≥第 9 9百分住 数 ,0 C 1% V至 <厂 家建议 的 MI 断界值 ; 诊   高( ≥厂 家提 供 的 MI 断界 值 ) 将 胸 痛 患者 分 为上 述 4组 。 诊 ,   研 究 显 示 , c n 性 组 比 较 , 年 死 亡 率 逐 步 增 加 , 低  与 T I阴 半 在 cn 、 c n 和 高 c n 组 , 危 险率 和 9 % 可信 区间 分 别 为 T I中 T I TI 其 5   2 5 14~ . )3 9 2 3 . ) 6 1 4 2~8 7 ( 图 1  . ( . 4 4 、. ( . —6 8 和 . ( . .)如 — 5” )  。随 着将 来分 析 方 法 性 能 的 提 高 , 水 平 心 肌 肌 钙 蛋  低 白 浓度 与 A S预 后 的 关 系还 需要 继 续详 细评 估 。 C   升高者死亡和再梗 死的发 生率是 心肌肌 钙蛋 白浓度 正常 者  的 4倍 ( 14  图 _) ] 对 于 S E 患 者 , 肌 肌 钙 蛋 白 浓  。 T MI 心 度 的 升 高也 和 高 的短 期 死 亡率 密切 相 关 [.]  66 。 t 2 肌  9   RR 卫8   邑  置  |l   ■  ‘ -  UD %  L 0 ? 9    ̄ t l %  L 口 %, / 0 ' d 1’C 0 ‘ V  C - V UR   L Con en m  ̄o o = t n  fTr po n  o ni I   ' R  U L 图 15 怀疑为 A S的胸 痛患者 中 c n 低 水平 升高对  . C TI 预后的影响 。摘 自K n s ot 等  .U L 厂家提供的参考范 围  o R : De h 址   Sud e : t i s  1  3 D∞   ,   Ml 6   上限 。   d .制 定 治 疗 策 略   图 1 根 据 c n检 测 结 果 对 疑 为 A S的 患 者 发 生 MI 4 T C   心 肌 肌 钙 蛋 白指 导 医生 选 择 针 对 A S患 者 的 个 体 化 治  C 疗 方 法 方 面 的研 究较 为 充 分 , 在 ⅢA部 分 讨 论 。 将   2 .利 钠 肽   或死亡的危 险分层 。经 Ba n a   r w d E等授权 , 自: me cn u l 摘 A r a  i C l g   fCad oo y A r a   a tAs o it n g i ei e  o   ol e o  r ilg / mei n He r e c   s c ai   u d l s fr o n 临床检验杂志20 年第 2 卷第5 09 7 期 C i s Ju a oCic  ao tySi c, 0 ,o 2 ,o5 h ee or lf l il bro  c ne 09 V1 7N . n   n     n aL a r e 2 .   a .病 理 生理 学  B P和 N .rB P是 心 肌 细 胞 响 应 心 室壁 压 力 的 增 加  N T po N 附9   数据能够合理的解释 B P和 N —r N N Tpo P与不稳 定性心 绞痛 B   和 左心 室收 缩 功 能 正 常 患 者 死 亡 率的 密切 关 系。   b .与 临床 预 后 的 关 系   而释 放 的”  。 心 室 壁 的 压 力 与 心 室 的 直 径 与 跨 壁 压 正 相  关 , 心 室壁 的厚 度 负相 关 。 因 此 , 壁 性 梗 死 后 由 于 左 心  与 透 室 重 塑造 成 的 直 径 和 内 压 增 加 , 作 为 最 初 缺 血 损 伤 的后  或 果 。 能造 成 A I 者 利 钠 肽 升 高。 另 外 , 室壁 松 驰 及 相  可 M 患 心 应 的心 室舒 张 功 能 障 碍 也 是 心 肌 缺 血 、 绞 痛 和 s 心 T段 改 变  目前 共 有 超过 1 0个研 究 显 示 B P和 N —rB P与 A S N Tpo N C  患者 预 后 密切 相 关 ( 1 ) 表 -  2 。透壁性梗死后 , 浆 B P 血 N  。   浓度 迅 速 升 高 ,4h达 峰 值 , 浓度 与 梗 死 面积 成 比例  2  峰 的一 个早 期 并 发 症 。 这 一 病 理 生 理 学 特 点 以 及 B P和 N — N T  po N rB P与 不稳 定 性 心 绞 痛 患 者 死 亡 率 的 密切 关 系 亦 支持 这  一 部 分 患者 , 尤其 是 最终 发 展 为 严 重 心 衰 的 患者 , 后 可 能 会  5天 出现 第 2个峰 值 , 能 反 映 不 利 的 心 室 重 建  j 急 性 心 梗   可 。 的 患者 B P和 N —rB P浓 度 越 高 , 死 或 心 衰 的 可 能 性  N T po N 病 假说 , 即无 心肌 坏死 时 , 心肌 缺血 也 能 够 引起 B P的释  N 。  一 放 [ 川 越 大 , 独 立 于 其 他 的 预 后 性 变 量 ( 括 左 心 室 射 血 分  并 包 数)   ] 高危 险 性 的 不 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 , N 和  。 BP N .rB P浓度 也 升 高 斟 。测 定 l 0 多 个 N T A 综  Tpo N       0 6 SE C 合 征 患者 平 均 入 院 后 4  0h的 B P浓 度 , N N B P浓 度 与 短 期 和  些证 据 也 支持 这 一 观 点 , ? 缺 血 可 能 是 B P合   即 心肌 N 成 和释 放 的强 有 力 的 刺激 因子 。在 心 梗 的 实验 模 型 中 , 死  梗 组 织 和 其 周 围 的缺 血 但 仍 存 活 的 心 肌 组 织 , N B P基 因转 录均  长期死亡率具有非常明显的级别关 系 。死亡率 由 B P浓    N 度 低 于四 分 位 数 患 者 的 1 增 加 到 B P 浓 度 高 于 四 分 位 数   % N 加 强  。缺 氧 同样 能 够 引起 B P的 释 放 ” N  。 冠 心 痛 患 者  运 动 后 早 期 B P升 高 , N N B P升 高 的 幅 度 与 缺 血 的 范 围 成 比  例, 缺血 范 围 用 S E T评 估  。 在 简 单 的 冠脉 成 形 术 后 , PC 即  便 心 室充 盈 压 力 保持 不 变 , N B P也 瞬 间升 高  。 总之 , 些  这 患者 的 1 % ( 5 P<0 0 1 [ 1 . 0 )8 。这 一研 究结 果 被 多个 有 关  3 B [  和 N po NP  驯 的研 究 所 确 证 NP 8 3 T—rB [ , 包 括 临床 实验  以及 群 体 队 列 观 察性 研 究 ( l )  图 - 。 6 表 12 A S患者 中 B P和 N —rB P相 关研 究 小 结  -  C N Tpo N O od  t , R:d s ai 优势 比; C rn o zdcii lr l随机临床试验 ; R: lter k 相对危 险度 。 r o R T: admi  l c   i , e n a ta R r ai  i , e v s   尽 管 A S患 者血 浆 B P和 N -r N C N T p B P浓度 与 年龄 、 别 、 o 性   肾功能 不全 、 心 室功 能 障碍 、 左 临床 确诊 心 衰 、 心肌 坏 死 和 严 重  用 于评 估 A S时 , 清 B P和 N -rB P 浓 度 与 短 期  C 血 N Tpo N 和长期 死 亡 率 成 等 级 相 关  删 。 因此 . 浆 B P和 N — 血 N T  po N rB P浓度含有 关于风 险大 小方面 的信 息 , 应该被 临床 医   生 所 重视 。 为方 便 l 豳床使 用 , 已经 通 过 2种 B P检 测 方 法验   N 冠心病等密切相关, 但是对于生物标志物与病死率的关系是独  立 于其他 临床 危 险 因素 的  ' 。 重要 的是 ,N   B P和 N -rB P Tpo N   能够鉴别无收缩功能障碍或 心衰症状的死亡和心衰风险的患  者, 并作为 心肌肌 钙蛋 白的补 充 , 提供 预后 信 息 ,1 8S 。 49   c 决定 限  . 证 得 出 了将 8 g m 作 为 I 高度 怀 疑 A S的 决 定 限 , 0p/ l 临床 C 该  决 定 限 同样 可 用 于 类 似 校 准 方 式 的 其 他 检 测 方 法 ( 图 1 如 .   7  。 因此 , 临床 研 究 中 , 究和 验 证 特 定检 测 方 法 的循  ) 在 研 附 1  0 临床检验杂志20 年第 2 09 7卷第 5 期 C i s Ju a oCicl ao tySi c, 0 ,o 2 ,o5 h e   r l f li   bro  c ne2 9V 1 7 N.  n e on     n a L a r e 0 . 的 患 者 , 早 期 介 入 治 疗 中 的 受 益 是 非 常 明 显 的  。 另 一  从 竹 8 6  4  2    O  薯- p o^I   { | J I鼍 量 , u 孚   证 方 式 是 可 能 的 。 然 而 , 异 性 界 值 可 能 不 能 延 伸 到 其 他 方  特 法 。 临 床 研 究 中也 评 价 了 N —rB P 不 同研 究 衍 生 了各 自 Tpo N ,   ∞ 惦 侣 ¨  项 研 究 中通 过 对 N —rB P升 高 的 患 者 非 随 机 化 的 进 行 血  Tpo N 的界值 , 但都没有经 A S患者验证。委 员会鼓励进行额外的  C 研 究 来 评 估 B P和 N —rB P对 于 A S患 者 最 佳 的 决 定  N Tpo N C 限, 包括 评 估 整 合 多 个 决 定 限 的 方 法 , A S患 者 分 为 低 、 将 C   管 重 建 或 未进 行 血 管 重 建 , 证 实 了 上 述 观 察 结 论  。 一  也 个 研 究显 示 , B P 浓 度 升 高 的 患 者 进 行 强 化 他 汀 类 药 物  对 N 治疗有助 于显著 降低死 亡率和心功能 不全 的发 生【 J    】 。 与 c n不 同 , 然 尚 无利 钠 肽 与特 异 性 治 疗 策 略 之 间 相  T 虽 互 作 用的 确 切 数 据 , N B P和 N .rB P确 实有 助 于进 行 全 球  Tpo N 危 险 评 估 并 可 能 帮助 制 定 临床 治 疗 策 略 。 例 如 , 钙 蛋 白 阴  肌 性 、N B P或 N —rB P浓 度较 低 的 患 者 , 死 亡 率 也较 低 ,   Tpo N 其 因 此 这 些 患 者 可 以 进 行 侵 入 性 较 低 的 治 疗 【2。 对 于 B P和  1] 0 N 中、 高危 险 , 以及 与 年 龄 和 性 别 有 关 的 决 定 限 。 与 用 于 呼 吸  困难诊 断 评 估 相 比 , 同的 决 定 限 用 于 A S患者 的 危 险 分 层  不 C 是 可 能 的 , 于预 测 A S预 后 的 决 定 限 将 在 疑 为 A S的 多 用 C C   种 不 同患 者 的研 究 中细 化 。影 响 B P和 N —r N 决 定 限  N Tpo P B 选 择 和 报 告 的 分 析 方 法 将 在 单 独 的 指 南 ( nl i I u si  A a t s e  yc s n H at a ueBo res 中详 细讨 论 。推 荐 B P和 N —rB  erF i r i kr)   l   ma N Tpo — N —rB P的 研 究 结 果 显 示 , 钠 肽 在 A S发 生后 随 时 间推  Tpo N 利 C 移 降低 至较 低 水平 与 良好 的 疗 效相 关 , 此提 升 了利 钠 肽 用  因 来作 为 一 种监 测预 防 干 预反 应 的 工 具 的 可 能性 。   3 .炎症 生物 标 志物  N P常规 用 于 A S患者 风 险 评 估 之 前 , 需进 一 步研 究 。 C 还   a .病 理 生理 学   已有 多项研 究关注于作 为斑块危 害的 主要 刺激 物的各  种 炎 症 因素 … 。 炎 症过 程 参 与 最 初 的 动 脉 粥 样 硬 化 形 成 ,   其 结 果是 损 伤 血 管 内膜 . 同时 促 进 中 间 的 和 成 熟 的 粥 样 斑 块  的形成。最后 , 炎症 细胞和 炎症介质参 与形成具 有保 护作 用   的 纤 维 帽 , 维 帽使 粥样 斑块 核 心 的 高 凝 成 分 与 血 液 循 环 中 纤   的 血 小 板 和 凝 血 因子 分 离 。 。 但 是 一 些 炎 症 反 应 的 调 节     ] 物质 , 包括 急性 反 应 蛋 白、 胞 因 子 、 胞 粘 附分 子 , 认 为 细 细 被   是 初 次 动 脉 粥样 硬 化 血 栓 形 成 事 件 和 初 次 发 作 后 再 发 的 潜  图 1  NTA - 6 S E C综合 征患者死 亡风险 与其 N —rB P Tpo N   ( l ss 00 oh 诊 断 公 司 ) 度 四 分 位 分 层 的 关 系 经  Ee y  1 ,R ce c 2 浓 在 危 险 指 示 因子  。作 为 典 型 的 急 性 时 相 反 应 蛋 白 , 一   C反 应蛋 白( R ) C P 已经 成 为 许 多I 研 究 的 焦点 0 。 临床 1 ]  7 Jm s a e 等授权  。   A S中的很 大一部 分 患者能 够检测到 炎症 生物 标志物  C ( C P 血 清 淀粉 样 蛋 白 A、 过 氧 化 物 酶 和 白 细 胞 介 素 _ 如 R 、 髓 6   (L6 的浓度升 高, I-) 包括 那些没 有 发 生心 肌 细胞 坏 死的 患  者  。 。在 A S期 间 , 环 炎症 标 志 物 的 升 高 似 乎 是 病 灶   ] C 循 炎症进 程加 强、 易损斑 块不稳 定 的一种表 现。但 是 , 症标  炎 志 物 与 A S风 险 的 关 系还 没 有 被 最 终 确 定 。作 为 炎症 对 心  C 肌 坏 死 反 应 的 结 果 . R 必 定 升 高 ” 。 然 而 , 究 显 示 , CP   研   ! £堕 兰 ! : ! ! 兰 竺: ! !! 坚!! 竺:竺 竺: ! ! 竺  苎: 竺 竺: !   :竺  ! 2●   A S 程 中 C P和 I- 高但 并没 有 心肌 细胞坏 死 , C 进 R L6升 这驳  斥 了这 些 炎 症 标 志 物 的 升 高仅 仅 是 对 心 肌 细 胞 坏 死 反 应 的   观 点  7 0 1] R 1 , - 。C P被 认 为是 动 脉 粥样 硬 化 性 血 栓 形 成 潜  01 1 90 辨  oR  .   1g    3 J  ‘0   17   图 1   B P Ti e ise 浓 度 为 4 - 7 N ( r g ,Boi ) a t 0—10p/ l 6  g m 的  患者死亡 危险分层 。表格下方 的似然 比和 x  统计是基 于此  范围低限二分位的 B P结果 。Mor N r w等授权  。 o   是 否 存 在 最 佳 的 测 定 时 间 还 需要 进 一 步 的 研 究 。 入 院  即刻 、 状发 作 2   症 4 h内 或 2— 5天 后 测 定 B P或 N —rB P N T po N   在 的 直 接 参 与 者 , 不是 旁观 者 。C P促 进 单 核 细 胞 对 L L 而 R D  胆 固醇 的摄 取 , 导 组 织 因子 的 产 生 , 化 动 脉 斑 块 内的 补  诱 活 体, 刺激粘附分子的表达 , 并通过单核 细胞上 的 C P受体 聚  R 集 单核 细胞 ¨ 。 然 而 ,  ] 由于缺 少 实 验数 据 ,R C P作 为潜 在 直  接 炎 症介 质 的 作 用 还 需 要 进 一 步 探 讨  。 鉴 别 A S患 者  C 炎 症反 应 的 临床 重要 性 与 患 者 个体 内在 因素 的 关 系较 小 , 而  均有 预 测 价 值  。 然 而 , 钠 肽 的 浓 度 在 入 院后 随 着 时 间  利 的改变而改变, 因此其与临床风险之 间的 关 系也 可能 随着采  与 易脆 性斑块的普遍 存在 ” 和 患者对炎症刺激 的特异 性反    应 关 系 密切 ” 。     b .与 临床 预后 的 关 系   血时间的变化 而 变化 。连 续监 测能 够提 供 更 多反 映 患者 当   前危 险度及 治疗情 况与心室重构 效果等 方面的信 息  d .制 定 治 疗 策略   针 对 性 治 疗在 降低 A S B P或 N —rB P增 高 的 患 C 后 N Tpo N   者 相 对 风 险 的 效 果 的 评 价 还 很 少 。 有 两 项研 究 评 估 了 B P N  或 N —rB P是 否 有 利 于 识 别 A S后 早 期 进 行 冠 脉 血 管 重  Tpo N C 。   目前 已经有超过 1 2项临床研究证 实无论是在 A S入 院  C 即刻 还 是 出 院 时 测 定 h— R 都 对 患 者 的 预 后 有 预 测 能 力 s P, C   ( 1 ) 限于 SE 袁 - 。 3 T MI患 者 的 数 据 较 少 , 某 一 队 列 研 究  在 中,R C P浓度 升 高 的 患 者发 生 急 性 M 并 发 症 ( 脏 破 裂 、 I 心 左  建( 期侵入 策略 ) 早 的患者。第一项研 究 中,N B P浓度 增高的  患 者 与 B P浓度 < 0p/ l N 8 g m 患者 相 比 , 者从 早 期介 入 治 疗  两 中 的 受益 是 相 似 的  j 第二 项 研 究 中 , Tp N 。 N —mB P浓 度 极 高  心室室壁 瘤及 1 内死亡 ) 年 的可能性 增大  。然而 , 至 少 在   9个 研 究 中 , 变量 分析 显 示 h .R 多 sC P是 N T A S E C综 合 征 患者  短 期 和 长期 预 后 的 独 立 预 测 因子  ,, 】 6“ 。   。特 别 是 肌 钙 蛋  临床检验杂志20 年第 2 卷第5 09 7 期 C i s J raoCicl ao ty c ne20 ,o 2 ,o5 h ee o nlf li   bro   i c, 9 V1 7N . n   u     n aL a r S e 0 .   白 阴性 的 患者 , 定 h—R 测 sC P并 结 合 痛 史和 心 电 图检 查 似 乎  能 够 带 来额 外 的 预 测 价 值  , 。部 分研 究 显 示 h—R   sC P与   病 死 率 的预 测 关 系 最 强 , 与再 发 MI 关 系较 弱 o 而 的 6  ? 。   附 1  1 h—R sC P是 A S一 系列 炎 症 标 志 物 中研 究 最 多的 一 个 , 他  C 其 诸 如 I-E L6 ‘     和 髓过 氧 化 物 酶 也 与 预 后 有 关 , 有 可 能 与 并   h. R s P联 合 甚 或取 代 h—R ( Ⅱ.6章 节部 分 )  C sC P 见 B 。 表 13 A S患者 中 C P临床研 究小结  —   C R R rlter k 相对危险度 ; Ircr n i hma 再发缺血; ugn rvsuai t n 紧急血运重建 。 R:e i  i , av s R :eur ts e i, e  c UR:ret eacl z i ,   r ao   c .决 定 限   A S患者的危险评估 。 目前一致认 为用于 A S危 险评 估 的 C C   最 佳 决 定 限 应 比 用 于 初 级 预 防 的 决 定 限 高[9。 使 用 R C 1] 2 O  曲线 前 瞻性 评 价 多个 界 值 ,5m / 1  g L是 预 测 死 亡 和 缺 血 性 事  h?R s P的首 选报 告 单 位 为 mgL 。 在 少数 的 对 比研  C /  究 中, 多个 h— R 有 s P在 3~1  gL 范 围 内 的 决 定 限 用 于  C 5m/ 附 1  2 临床检验杂志 20 年第 2 卷第 5 09 7 期 C i s J r lf li l ao ty c ne20 ,o 2 ,o5 h e   u ao Cic   bro   i c, 9 V1 7N .  n e o n     n aL a r S e 0 . 或再 灌注、 氧分 压降低 、 中毒 时 自由基的 产 生, 酸 以及 钠一 钙  泵功 能损 坏 引起 的 细胞 改 变 有 关  , 。     件 再 发 的 最 佳 决 定 限 _ 。 一 些研 究 中 ,0 m / l  J 1  g L也 被 认 为   是有 效 的 决 定 限,因 此 最 佳 决 定 限 还 需 要 进 一 步 探  讨  ’] C   。A S发 作 后 1个 月 或 多 月 后 测 定 h— R 推 荐  s P, C 使 用下 列 决 定 限 判 断 患 者 发 生 稳 定 型 冠 状 动 脉 性 疾 病 的 危  与其 他 潜在 的 缺 血 标 志 物如 非 结 合 的 游 离脂 肪 酸 _¨和    l 全 血 胆 碱 ” 一 样 ,M 在 非 创 伤 性 胸 痛 和 可疑 A S患 者 的    IA C 临床 特 异 性 还 需要 进 一 步研 究 。 研 究 显 示 耐 力 运 动 2 4—4  8 h后 以及 迟 发 的 胃肠 道 缺 血 也 可 以 引起 I 升 高” 。 也 有  MA  】 文献 报 道 , 末端 的缺 失 也 能 够 引 起 钴 结 合 力 的 减 弱 ( 血  N 缺 险性 ( 危 险 :     L, 低 <lm / 中度 危 险 : 3 m / 高 危 险 : 3 g 1—   gL, >  m/ ) 。] g L  ∞ 。对 于 A S而 言 ,s R C h. P决 定 限 的 额 外 比 较 研  C 究是可能有 用的。此外认 识到 h—R sC P在人种和种 族分布 中  的差 异 , 是 报 告 特 定 决 定 限 的根 据 【 3 。 将 ” l_ 3  h—R sC P检 测 用 于 A S患 者危 险 分 层 的 最 佳 时 间 还 未 确  C 的假 阳性 结果)   。在 一些研 究但 不是 所有 的研 究 中, 白蛋  。 I 可 与 E G 和 肌 钙  MA C 白 的 浓度 也 能 够 影 响 钴 结 合 力  定 。 当患 者 MI 作 后 采 集 样 本 时必 须 考 虑 到 坏 死 的 炎 症 反  发 应 引起 的潜 在 复 杂 性  。 ]   。不 同的 研 究 分 别 在 症 状 发 作 早  期  ? 、   出院 时  ’ 和 恢 复 期 (M 后 数 月 )   I   采 集 标  本 , 揭 示 出 与其 预 后 的 独 立 相 关 性 。2个 比较 研 究 均 在 入  均 院 和 出 院 时分 别 采 集 标 本 , 院 前 采 集 标 本 进 行 h— R 出 s P测  C 蛋 白联 合 应 用 于 可疑 A S患 者 的 诊 断 , C 以排 除 A S 可 能 性  C 较 小 的 患 者 ” 。 用 于 A S诊 断 时 应 特 别 注 意 假 阳 性 结 果    C 的可能性 。另外,M I A浓度在缺血发生 6— 2h 不再升 高 , 1  后   因此 对于那些没有在缺 血事件发 生后 早期就诊 的 患者 , 阴 其   性 预 测值 会 减低   。I 以及 其 他 可能 用 于缺 血 诊 断 的 实 MA   定对于预后 的判 断具 有微 弱的优势 ( 无统计 学意义) ∞ ]  ¨’ 。 A S发 生前 期 C P的 测 定 值 与 急 性 时相 反 应 消退 后 的 测 定  C R 验研 究 正 在 评 估 其 预 后 预 测 价 值 和/ 与 特 异 治 疗 的 相 互 关  或 系, 以及 动 力 学 、 析 性 能 和 病 理 生 理 学 , 对 于 确 定 这 些 标  分 这 志 物 的 临 床 作 用非 常 重 要 。   5 多项标 志 物 方 法  . 值 相 比 , 映 了不 同的 病 理 生 理 学 因素 与 危 险 性 的 关 系。 对  反 于 监 测 治 疗 而 言 ( 文 讨论 ) 在 A S发 生 1个 月后 测 定 h— 下 , C s   C P增加 了它的预 测价 值 , 似 乎表 明与 A S早 期相 比, R 这 C   A S晚期 测 定 h— R 可 能 获 得 更 好 的 临 床 应 用 价 值  C sC P 。   随着我们对 A S发病机制及预后 了解的不断加深 , C 已经  刺 激 了新 的 生 物 标 志 物 的 发 展 , 带 来 了 多种 生 物标 志 物 对  也 于 A S分 级 和 个 体 化 治疗 的 扩 展 作 用的 可能  ’ 。 累积 的  C   这 方 面 还 需要 进 一 步研 究 。   d .制 定 治 疗 策 略  数 据 显 示 多种 生 物 标 志 物 策 略 ( 择 一 系列 病 理 作 用 不 同 的  选 生 物 标 志 物 ) 该 增 加 到 用 于 A S风 险 评 估 的 生 物 标 志 物  应 C 针对炎症标志 物升 高 A S患者 的恰 当治疗 还不 清 楚。 C   使 用 H —o MG C A还 原 酶 抑 制 剂 ( 汀 类 ) 低 近 期 或 先 前 的  他 降 之中   。迄 今 为 止 , 多数 临 床 研 究将 新 的 标 志 物 与 肌 钙  大 蛋 白 、s R h ? P和 B P配 对研 究 。 除肌 钙 蛋 白 以外 , 合 两 项  C N 联 A S患者 C P 水 平 是 有 效 的     。 积 极 的 和 中度 的 他 汀  C R ”。 ] 类 药物 治疗 的 随 机 对 照 临床 实 验 中 观 察 到 的 数 据 , 持 在  支 A S发 作 后 跟 踪 测 定 h.R C sC P的 可 能 作 用 。 能 够 作 为 监 测  并 治 疗是 否 成 功 的指 导  , 。 阿斯 匹林 对 于 炎 症 标 志 物 的  ” 影 响是 有 争 论 的 , 不 会 影 响 治 疗 方 法 的 选 择 , 为 所 有 的  但 因 A S患者 均 应 给 予 阿 斯 匹 林 治 疗 [04 。 将 来 关 于 A S 患  C 1-2 41] C 者 紧 急 处理 时进 行 积 极 的 抗 炎治 疗 的 调 查 。 能 阐 明 炎症 标  可 或 多项 标 志物 的方 案 的调 查 研 究还 很 少  85 。 1A5   2 ] 大量 研 究 数 据 均 显 示 心 梗 发 作 时 . 果 患 者 的 C P  如 R 、 B P或 N -rB P浓 度 升 高 , 论 肌 钙 蛋 白浓 度 是 否 升 高 , N Tpo N 无   均 说 明其 死 亡 率 风 险 很 高 6鲥 ’   。 因 此 , C P B P  。   ㈣, , 将 R 、N  或 N —rB P 中的 任 何 一 种 标 志 物 与 坏 死 标 , ( 肌 钙 蛋  Tpo N 志物 如 白 ) 合 使 用 , 够 增 加 危 险 评 估 的 效 率  联 能 , ] 此    。 志物 在 指 导相 应 治疗 上 的作 用 。   4 .缺 血 的 生物 标 志物  外, 一项研 究 中( 自两个独立试验 的内部验证 )将 B P  在 来 , N 、 C P和 c n 联 合 使 用 , 种 标 志 物 均 升 高 的 患 者 比 三 种 标  R TI 三 大 约 4 % ~6 % 的 确 诊 A S患 者 , 最 初 的 肌 钙 蛋 白  o o C 其 浓度低 于临床 决定 限 J 。一些是 由于急性 M 发 作早 期就  I 志物 均 阴性 的 患者 相 比 , 亡 率 风 险 高 6~1 死 3倍  J ” 。此 外  如 果 有研 究 能 够评 估 将 2种 或 更 多 的 病 理 作 用 不 同 的标 志  物联 合 应 用 , 能够 阐 明这 种 多项 标 志 物 方 法 的恰 当的 临 床  将 作 用 。特 别是 两 个 重要 的 问 题 还 需 要 探 讨 。 首 先 , 种 标 志  某 物 与 特 定 的 预后 结局 之 间相 对 危 险 度 的 关 系 不 同 , 此 某 个  因 诊, 其余 c n/ T LT阴性者为急性心肌缺血但 没有坏死 ( 如不稳  定心绞痛) 。将这两类患者从具有胸 痛症状 的患者 中区分 出   来 是 一 个 较 大 的 临床 挑 战 。 因此 , 够 在 没 有 心 肌 坏 死 和/ 能   或 先 于肌 钙 蛋 白升 高 时 可 靠检 测 出心肌 缺 血 的 标 志 物 , 质  实 上具备作为有效的临床工具的可能性【 l ]    。 目前 正 在 研 究 一 些 心 肌 缺 血 的 标 志 物  。缺 血 修 饰 白   特定标志物最适于评估某种特定的预后结局( 如死亡风险 )  , 但 对 于评 估 另 外 一 种 预 后 结 局 ( 再梗 ) 能 会 有 所 不 同。 如 可   其 次 , 于 这 些新 的 标 志 物 的 浓 度 升 高 , 缺 乏 强 有 力 的 数  对 还 据 库 来 指 导 治 疗 , 此还 需要 大 量 的 信 息 来 明 确 说 明 这 种 与 因   蛋 白(MA) I 是所有这 些标 志物 中研 究最为透彻 的, 并已经通  过 了 F A 的认 证 -5 。用 于检 测 I 的 白 蛋 白 钴 结 合 试  D l 4   MA 多种标志物测定 密切相 关的 治疗策略 。随 着新 的标 志物和  新 的治 疗方 法的 不 断 发 现 , 合 多 种 标 志 物 用 于 风 险 评 估 和  联 验 基 于观 察 人 白蛋 白 N 端 对 于 钴 的 亲和 力 在 心肌 缺 血 时 减  弱 。 文献 报 道 短 暂 的 阻塞 后 数 分钟 、 管 成 形 术 过 程 中冠 状  血 制 定 临床 治 疗 策 略 将 可能 提 高 A S患者 的预 后  。 C   6 .其 他 新 的标 志 物  其 他 标 志物 如 可溶 性 CMO 配体 ( 个 血 小板 活 化 和 斑  I 一 动脉 的再 灌注以及 向基线水平恢 复的 6h内,   均可检 测 白蛋  白钴 结合 力 的 变化  。 白蛋 白钴 结 合 能 力 减 弱还 发 生 在 自   发的冠状 动脉缺血 的患者  ? ’ ,    ]在心肌肌 钙蛋 白升 高之  前 , 可检测到 I 就 MA浓 度 异 常  。 冠状 动脉 缺 血 时 I 产  MA 生 的确 切 机 制还 不 清楚 , 但人 白蛋 白氨 基 酸 序 列 的 修 饰 已 经  定位于 N精氨酸. . 丙氨 酸 一 氨 酸. 氨 酸 , 可 能 与 缺 血 和/ 组 赖 并   块 失去稳 定性的可能的直接参 与者 的标 志)1]金属蛋 白酶   5 , 6 类( 能够破坏动脉粥样斑块 完整 性的 酶类 ) ,   髓过氧化 物  酶 ( 状动脉血 管床 活化过程 中由淋 巴细胞释放 ) ’ 是  冠  “  已经 证 明 具 有 可 能 用 于 A S患 者 危 险 分 层 的 新 的 标 志 物 。 C   临床检验杂志20 年第 2 卷第 5 09 7 期 Ci s J rao C n a Lbro   i c, 0 ,o 2 ,o5 h e   u lf li l ao ty c ne2 9V 1 7 N.  n e on     ic   a rS e 0 . 这 些标 志 物 及 其 他 同样 反 应 动 脉 粥 样 栓 塞 基 本 病 理 学特 征  的新 型 标 志 物 的 出现 , 持 续 进行 A S患 者 生物 标 志物 最 佳  是 C 检 测 组 合 研 究 的基 础 I J l 。新 的技 术使 得 用蛋 白质 组 学 和 基  鹞 因组 学的 方 法 更 加便 于 发现 新 的标 志物 , 可 能 扩 展 这 一 途  并 径 。认 真 评 估 这 些 新 的 标 志 物 与 目前 使 用 中 的 标 志 物 的 相  互 关 系。 免 引 用 于 新 标 志 物 研 究 的 方 法 学 的 局 限 性 , 于  避 对 评 估 它们 投 入 临 床 使 用 的 可 能 性 是 必 需 的  。此外 , 多 在   宕    8 附 1  3 TM i 试验 中, SE C综合征患者接受低分子量肝素  II B l NTA eO印a n 治疗效果 。数据源 自 Mor nX r ) i r w等  。N g 阴性 , o e:   P s 阳性 , R: 急血 运 重 建 。 o: U 紧   I nn   -  I   P=   I   D=NS  5o I  项 协作 汇 总分 析 研 究 中 , 价 新 的 标 志 物 和 已 经 确 立 的 标 志  评 物诊 断 准确 性 和 预 后 预 测 价值 的 能 力 , 于 决 定性 的 评 价 它 对   l :   :   们 单独 和 联 合 的 临 床 价 值 是 有 必要 的 。   Ⅲ 生 物标 志物 在 N T A S E C综 合 征 治疗 中 的应 用  A.临床 决 定 限 的 制 定  心 脏 生物 标 志 物 治 疗 决定 限制 定 建 议  I级   ■冈 3 口 . 0       ct dNe ' r g  cr T dPo   s 图 19 T C I STMI 8试 验 中 N T A -  A T C —I   1 S E C综合 征患者  接受早期介入治疗 (n ) Iv 和保守治疗 ( o ) C n 6个月后 死亡 和  新发/ 再发 MI 事件风险的 比较。Iv包括常规症状发生后 4  n 8 小 时 内 按 受 常规 的 心 脏 导 管 插 入 术 和 必 要 时 的 血 管 重 建 治  疗 , 不 考 虑 临 床 分 期 。C n包 括 动 脉 血 管 造 影 , 生 再 缺   而 o 发 血( 自发 或 激 发 ) 的血 管 再 建 术 。摘 自 Morw等  。 e : 时 r o N g  阴 性 ,o : P s 阳性 。   符合 A S临 床 症状 的 病 人 . 果 心 肌 肌 钙 蛋 白升 高, 立 即 采  C 如 应 取 A S高危 病 人 治 疗指 南 建议 措 施 。 ( 据 权 重 :   C 证 B) Ⅲ级  1不 能 单 独根 据 利钠 肽 检 测 结 果 来 实施 A S治 疗 指 南 。 ( 据  . C 证 权重 :   C) a .低 分子 量肝 素  两项 研 究 显 示 , 用 低 分 子 量 肝 素 的 强 效 抗 血 栓 疗 法在  采 肌 钙 蛋 白 浓 度 升 高 的 患 者 中 表 现 出 特 别 的 益 处 。 在 TM   II 2 不 能 单 独根 据 C 反 应 蛋 白检 测 结 果 来 实 施 A S治 疗 指 南 。 . C   ( 据权重 :   证 C) 1 B试验 中 , 1 与普通肝 素相 比, 3采 用依 诺肝 素 对血清 cn  - " TI 1 .心脏 损 伤 的 生物 标 志 物  浓度 表 现 为 升 高的 患 者进 行 治 疗 时 ,4天 后 出现 的 死 亡 、 I 1 M  或 复 发 缺 血 下 降 了 5 % 。相 反 , 未 检 出 c n 的 患者 中 ,   0 在 TI 依 对 所有 可疑 A S患者 进 行 心 肌 肌钙 蛋 白检 测 的建 议 , C 不  仅 源 于 生物 标 志 物 危 险 度 评 价 的 重要 性 . 因为 已经 明确 了 还   诺肝素与普通肝素相 比没有明显的优 势  。在 法安 明不稳  定 性 冠 心 病 应 用研 究 ( R S 试 验 中 , 次入 院 后 延 长 达肝  F IC) 首 心 肌肌 钙 蛋 白的 价 值 , 其 是 其 在 治 疗 决 策 制 定 中的 价 值 。 尤   患 者持 续表 现 肌 钙 蛋 白浓度 升 高 者 , 可 能存 在 复 杂 的 血 栓  很 性 冠状 动 脉 病 变 , 样 他 们 也 能 从 更 为 积 极 的 抗 凝 、 血 小 同 抗   素( 法安 明 ) 疗 只在 心肌 肌 钙 蛋 白升 高 的 患者 中有 益  治 处[   圳 。  板 和介 入 治 疗 中获 得 更 大 的 收 益 ( l8 19 。 因此 , 当 图 -, _) 应   根 据 美 国心 脏 病 学院/ 国心 脏 协 会 … 和 欧 洲心 脏 协 会  就  美 高危 N T A S E C综 合 征 患者 的 处 理 导 则 , 可疑 的 A S和肌 钙  对 C b .糖 蛋 白 Ⅱb Ia受 体 抑 制 剂  /I 1 四 项研 究提 供 了静 脉 糖 蛋 白 ( P G )Ⅱb n a受 体 拮 抗 剂  /l 进 行 强 效 血 小板 抑 制 效 果 与 肌 钙 蛋 白 结 果 之 间 相 互 作 用 的  蛋 白异 常患者进行治疗。随着新 的经验和证据的 出现 , 些  这 A S的处理导则也 必将随 着时 间的推移 而不断 更新 。读者  C 应 该 知 道 , 导此 项 建 议 的 数 据 源 自于 A S高度 临床 可 能性  指 C 证 据 【 ] 其 中的 第 一项 研 究 显 示 , 经 皮 冠 状 动 脉 介 入  1   。 在 治疗前 采用阿昔单抗 治疗达 2 4小 时的患者 中, 肌钙蛋 白浓  度升高者发生死亡或 MI 的风险 相对下 降了 7 % , 那些肌  0 而 钙 蛋 白结 果 阴性 者 则 无 此 益 处  J 。其 他 两 种 G  I /1   P Ib 1a   I 的患者 。对 于非 A S机制引起 的肌钙 蛋 白异常 患者 ( 如 , C 例   心肌 炎或 败 血 症 ) 积 极 的 强 效 抗 血 栓 疗 法 和 早 期 的 介 入 评  , 受 体 抑 制 剂 已得 出 了相 似 的结 果 ¨ ] 来 自于其 中一 项研     。 究 的 结 果 有 所 差 异 , 得 关 注¨ 。 在 阿 昔 单 抗 作 为 保 守 治  值 … 疗 NTA S E C综合 征 患 者 ( 早 期 血 管 造 影 术 ) 疗 药 物 的检   无 治 价 处理 通 常 是 不 合 适 的 。 下 面 讨 论 的是 心 肌 肌 钙 蛋 白 升 高   患者 中有 关 特 定 治 疗 效 果 的信 息 。   E etfi fa   f a 。  ml n T b 1  B 1  4 '  2 t  0 测 试验 中 , 包括 肌 钙 蛋 白浓 度 升 高 患 者 在 内 , 昔 单 抗 未显  阿 现 其 疗 效 。这 些 结 果 尚未 得 到很 好 的 解 释 , 能 是 由试 验 中 可   特定的 治 疗 方 案 和 剂 量 引起 的。 因此 , 国心脏 病 学会  关 ( C ) 美 国心 脏 协 会 ( H 20 A C/ A A)0 2年 更 新 的 不 稳 定 心 绞 痛  和 非 S 抬 高心 肌 梗 死 患 者 管 理 导 则 建 议 , 钙 蛋 白升 高  T段 肌 叫啊 (   %} 8   8   4   2   O   患者无论是 ( 级) I 或非 (I , 埃替非 巴肽或替 罗非班)  I a级 仅 , 安排 早 期 心 脏 导 管介 入 和 血 管 重 构 都 应 使 用 G  I/I PI Ia受  b I 体拮抗 剂。   图 l8 有效的抗凝治疗对于降低 因再 梗死致死风 险的  - 效果。左 图, 血小 板受 体抑 制剂 治疗 心肌 缺 血综 合征 试 验  c .早 期 介 入 方 案  T C ISTMI1 验 前 瞻 性 地 研 究 了心 肌 肌 钙 蛋 白在  A TC -I  8试 中 , S E C患者 接受 血 小 板糖 蛋 白 Ⅱb Ⅲa受 体 抑制 剂  NTA / (i f a ) 疗 的 效 果 。 数 据 源 自 Hesh n等  to bn 治 r i ece 。右 图 ,   鉴 别患者能否从早 期介入 治疗 中获益 的价值。在 疾病发作  时肌 钙 蛋 白浓 度 升 高 的 患 者 中 , 对 于保 守 治 疗 方 案 而 言 , 相   附 1  4 临床检验杂志20 年第 2 09 7卷第 5 期 Ci s Ju a o C n a Lbro  c ne20 ,o 2 ,o5 h e   r l f li l ao tySi c, 9V1 7N.  n e o n     ic   ar e 0 . 血 流 恢 复 时 蛋 白质 从 损 伤 细 胞 中 溢 出 的 结 果  ] 因此 . 。   早 期 ( 4  ) 管造 影 和 血 管 重构 ( 恰 当) 方 案 可 以将   4~ 8h 血 若 的 死亡或 MI 的可能性降低近 5 % , 5 见参考 文献 6 6图 9 。早 期  血管造 影和血 管重构在肌 钙蛋 白浓度 未升 高的 患者 中未见  相关疗效。重要 的是 , 即使 患 者 肌 钙 蛋 白 最 小 水 平 的 升 高   ( T 1 . 一 .  cn0 1 O5   L和 c n  . l .5 T 1 o ~0 0  0 L , 期 介 入  )早 研 究 人 员认 识 到 , 再 灌 注 治 疗 之 后 的 最 初 几 个 小 时 内 , 在 坏  死 性 生 物 标 志 物 的 升 高 速 率提 供 了与 梗 死 相 关 动 脉 通 畅 程  度 相 关 的 信 息 。 肌 红 蛋 白 由 于分 子 小及 连 续 快 速 释 放 , 此  因 应 用 目的 吸 引 了最 多 的 关 注[   。肌 红 蛋 白 、T T c n 或  ”” cn/TI C — K MB对 梗 死 动 脉 畅 通 程 度 的 阳 性 预 测 值 ( P P V)大 于  9 0% [ 一     … 一   方 案 也 有 明 显 的 优 势  J 这 些 数 据 , 及 来 自于 F IC I 。 以 R S  I   试 验 的 类似 结果  , 支持 在 可 疑 A S且 肌 钙 蛋 白浓 度 升  都 C 高 患 者 中行 早 期 血 管造 影 术的 建 议 _ 。   l  J 2 .其 他 生物 标 志物  然 而 , 多 因 素 限制 了这 些 已发 现 结 果 的 临 床 应 用 。 首  许 目前还 没有其他有 关可用生物标志物 ( 例如 , N B P和 h — s   C P 和 A S特 定 治 疗 方 案 之 间相 互 关 系的 高度 一 致 并令 人  R) C 先, 没有 生物标 志物 溢 出会表现 出对动脉 阻塞可能性的过 高  估 计 , 且 也 不 能 准 确 区 分 血 流 的 缓 慢 与 正 常    。 其  而 ”, …] 次 , 行 实 时 的 多 项检 测 的逻 辑性 挑 战 已 经 限 制 了这 一 方 案  进 信服 的证据 ( 各个标 志物/ 类的讨 论 , 分 请参见 I B 。许 多 I ) .   干预 措 施 , 如 他 汀早 期 治 疗 和 G  I I a拮 抗 剂 的使 用 , 例 PI/I b I   的应用 , 最后 , 着 早 期 血 管 成 形 术 ( 脉 的 直 接 造 影 评 价 ) 随 动   在 S E I 疗 中更 频 繁 被 运 用 的稳 定趋 势 , 同时 期 的 实践  TM 治 在 中, 生物 标 志物 的这 一相 关应 用 正在 减 少。   B .急 性 心 肌 梗 死诊 断 后 的 生 物 标 志 物 的检 测  心 肌 梗 死诊 断 后 心 脏损 伤 生物 标 志物 检 测 的 建 议  I级   一 已经显 示 出 能在 A S发 生和 / 对 经 皮 冠 状 动 脉介 入 治 疗做   C 或 出反 应 时 , 清 h— R 浓 度 下 降  3 。 然 而 , 试 未 发 现  血 s P C ”。 ] ’ 8 测 C P浓度升高和正常者之 间的治疗效果存在 差异。F IC I R RS  I   试验的某一子 项研 究表 明 , 对确诊 带有 系统 性 炎症 的 患者  (L6升 高) I- 进行早期 干预 处理有 着更大的益处。然而 , 在主  张 炎 症 标 志 物 的 这 一 应 用 之 前 , 要 更 多 的 数 据 支持 。 同 需   旦 明 确 急性 心 肌梗 死 的 诊 断 , 少 损 伤 性 生 物 标 志 物 检 测 的  减 样 , 血 浆 N —rB P浓 度 较 高 的 患 者 中 , 期 干 预 处 理 有  在 Tpo N 早 着 更 好 效 果 的 趋 势 已 经 显 现  。 对 此 另 外 的 数 据 不 尽 相  同, 明 确 确 定 利 钠 肽 在 治 疗 决 策 制 定 中的 作 用 之 前 , 需  在 还 频 度 ( , 隔 6~1     3次 ) 对 定 性 评 估梗 死 面 积 和 其 他 如 再 梗  如 间 8h , 死 等 并 发 症 的 检 出也 是 有 价 值 的 。 ( 据 权 重 :   证 c) ⅡA级  要 更 多的研 究  J 。有些证据 显示在治 疗时可 以选择新 的标  志 物 , 如 对 于可 溶 性 C 4 例 D 0配体 浓度 升 高 的 患 者 中使 用 G   P I /I I I a受体 拮 抗 剂 b I   J 。   指 数 事 件 发 生后 心肌 肌 钙 蛋 白 浓 度 仍 然 升 高 , K MB是 早 期 检  C— 出再 梗 死 的 首 选 标 志 物 。 ( 据 权 重 :C   证 ) ⅡB级  心肌肌钙蛋 白可以用来作为 C — K MB的替代 , 以检 出指数 事件之  后 的 早 期 再 梗 死 。 连 续检 测肌 钙 蛋 白对 于辅 助 鉴 别 其 浓 度 的 再 度 升  B .最初 诊 断 后 生 物标 志 物 的检 测  不 稳 定 性 心 绞 痛 或 N T MI 次 诊 断 确 定 之 后 。 物 标  SE 初 生 志 物 的 检 测 可 用 于 更 新 危 险度 的初 次 评 价 、 死 面 积 的 定 性  梗 高通常是必 需的。( 据权 重 :   证 c) 评价、 以及 新 发 或 复 发 心 肌 损 伤 的 检 出。 关 于 MI 初 次 诊  的 在 急性 心肌 梗 死诊 断 明确 之 后 的 治 疗过 程 期 间 , 肌 坏  心 死 性 生物 标 志 物 的 连 续 检 测 在 其 特 征 性 的 升 高 和/ 下 降  或 断 之 后 连 续 选择 损 伤 性 生 物 标 志 物 的 导 则 , 参 见 I  。 对  请 VB 于指数事件证 实为不稳定性心绞痛的患者 , 心肌肌钙 蛋 白是  检 出新发梗死的首 选标 志物。诊 断标 准就像 指数 事件 所描  时, 有助于确认 M l的诊 断 、 提供 与 梗 死 面积有 关 的定 性信  息, 以及 发 现 导 致 再 梗 死 的持 续或 复发 的心 肌 缺 血 。   述的一样(I 。 当伴 有长 时间缺 血 而导致 心肌 坏死 的 复  1 A) — 发 症 状 发 生 时 . 该 根 据 患 者 的 临床 状 况 再 次 采 样 获 取 心 肌   应 在 M 确诊 患者 中, I 已经发现 C — K MB升 高和下降的 幅度  和 时 间进 程 与梗 死 面 积 大 为 相 关  ”  。尽 管 实验 和 临床 数   据 ( 用 磁 共 振 成 像 ) 明 , 肌 肌 钙 蛋 白 可提 供 与 梗 死 面 积  使 表 心 及 再灌注类似甚至更好 的信 息”   , 其 峰 值 的 临床 意 义  但 与 临床 医生 判 断 的 一 致 性 较 低 。早 期 再 梗 死发 生 时 会 出现   肌 钙 蛋 白的 样 本 。 简单 的 经 皮 冠 状 动 脉 血 流 重 构 术 后 , 死  坏 性 生 物 标 志 物 的 常 规 检 测 可 以辅 助 长 期 风 险 的 评 价 … 。 然  而, 更灵 敏 的坏 死 性 标 志物 的数 据 是 复杂 的  手 术 期 管 理 中的 应 用并 不 明 确 。   , 此 其 在 围  因 肌 钙蛋 白升 高  。然而 , C — 与 K MB相 比, 效证据 的数 量  有 I .生物标 志物在 S E 管理 中的应用  V T MI 通过 1 2导联 心 电 图上 呈现 出的 急性 s T段 抬 高 ( 对 应  或 非常有限。此外 , 已知 c n T T存在双峰分 布 , 但是 尚未对 多种  有 效 的 c n 测 试 方 法 的 动 力 学 分 布 进 行 研 究 。 如 果 不 知 浓  TI 度 是 否 已经 恢 复 正 常 , 么连 续 测 定 对 于 鉴 别 肌 钙 蛋 白的 新  那 的 升 高模 型 通 常是 必 须 的 。 由 于 C — K MB在 4 7  8~ 2h内 下 降  到正 常范围, 因此 它 在 指 数 MI 后 的 7  之 2h至 2周 期 间 再 发  生 症 状 时可 以辅 助 再 梗 死 的快 速 鉴 别 , 此 时 肌 钙 蛋 白可 能  而 下降) 可做 出 S E I的诊 断。因此 , , TM 应该在诊 断性 E G的  C 基 础 上采 取 适 当 的 治 疗 措 施 ( 见 I A ) 参 I 4 …。 随 后 采 用 特  — 异 的 坏 死性 生 物 标 志 物 做 出心 肌 坏 死 的 确 诊 。 除 此 项 确 诊  应用之 外, 生物标志物还可应用于 S E 患者管理 中的 多项  T MI 其他 目的 。   还 处 于 自初 次心 血 管 意 外 以 来升 高 的 水 平 。 C — K MB和 肌 钙  A.再 灌 注 的 非 侵 入 性 评 估  蛋 白的联合检测 可用于近期 M 发生 时间的确 定。委 员会鼓  I 励对肌钙蛋 白各 种有效测试方法动力 学进 一步研 究, 以及肌  钙蛋 白和 C — K MB对 早 期 再 梗 死 联 合 诊 断 的评 价 。 比 较 这 些  在 S E 患者紧急救 护 中最具挑 战性 的决 策是在 溶栓  T MI 治 疗 后何 时 ( 是 否 ) 行 紧 急 的 心 导 管 介 入 治 疗 。坏 死 性  及 进 生 物 标 志 物 的 上 升 和 下 降 模 式 可 以 辅 助 梗 死 冠 状 动 脉 成 功  生物标 志物检 出再梗 死的数据较 少, 可能有 助于指导 我们  但 对C— K MB是 否 应 该 继 续在 急 性 MI患 者 的 日常 处 理 中起 到  作 用进 行 讨 论 。   再 灌 注 的 非侵 入 性 评 估 。在 溶栓 早 期 , 现 阻塞 动 脉 的 再 灌  发 注伴 随着血清 C K的突然升 高, 继而 出现一个早的波峰 , 这是  临床检验杂志20 年第 2 卷第 5 09 7 期 Ci s J rao C n a Lbro   i c, 0 ,o 2 ,o5 h e   u lf li l ao ty c ne2 9V1 7 N.  n e o n     ic   a r S e 0 . m n[ ] i uai ,19 ,8:292 2 . etJ .Cr l o 9 89 2 1 -22  c tn 附 l  5 当坏 死 性 生物 标 志 物 的 浓度 处 于典 型 性持 续 升 高期 间 ,   其鉴 别极 早 期 再 梗 死 ( 如 ,8h 的 价 值 有 局 限 性 。 正 如 另 例 1  )   一 导则( 心脏标 志物与其它病 因论 ) 中有着较 为详 细的讨论 ,   [ 3 Mo o    Ba n adE uueo bo rkr i c t crnr  1 ] r w D A, ruw l  .F tr f i r     ma e   aue o ay sn  o snrme:m v gt adamut akrsae [ ] i uao , y d s oi   w r   lm re t t J .Cr lin  o n o   i r g y c t 2 03, 0 2 0 2 2  0 1 8: 5 - 5 . 极早 期的再梗 死诊 断主要 依靠 临床表 现 ( 症状 与 心 电图改  变) 。指数事件后 , 果坏死性 生物标志物 已经恢 复正常,   如 则 不 建议 再 行 日常的 连 续 抽 血 来进 行 监 测 。   [4] sr A,R bziA G,Caf n  .N e o  o pser k 1 Mae   i e uz     i l eD edfracm oi  s  no ti sr t c t n o   a in s w t   n tb e c r n r  y d o s ti rd t  t i a i   fp te t  ih u sa l  o o ay s n r me  al e  o a f i o o 财务 披 露 : 国 临床 生化 学院 急 性 冠 脉 综合 征 和 心 力 衰  美 竭 的 生物 标 志 物 应 用检 验 医 学 实践 指 南 委 员会 在 本 出版 物  中报 告 了两年 前 至 今 所 有 已 经报 道 的 可 能 与 此 导 则 文 献 有  cncl r te J .Cru t n 9 7 9 :11 12 l ia pai [ ] i l i ,19 ,64 4 - 4 . i   cc c ao 4   【 5 C no   .E iec?ae  s t t ct nt  gthrpe    l ] a nnC P v neb drks af ai   t e teai i d s i ri o o a   i r sn auecrnr ydo e[ ] i uai , 0 2 0 18 —5 1 ct o aysn rm s J .Cr ltn 20 ,16:5 819 .  o c o   [ 6 K tsH A,R mpi A, emanFJ e a.Dansi e cec  1] a    u e ps N u n  , t 1 i ot f i y     g c f n i o  pnnTme ue nsi auemycri   aco [ ] i  fr o i   a rmet n ct oada i rt n J .Cr t o   s      ln i f — c lto u a in,1 9 9 1,8 9 2- 1   3: 0 9 2. 关 的 关 系。ht:/ w .l ce og cnetvl /su4在  t / w w ci hm.r/o t /o 3 i e p n n 5 s 线 数 据补 充 中 可查 询 到 这 些 关 系的 文件 。   V .参 考 文 献 :   [ ] r n a   A t nE M,Bal    1 Ba w dE, nma    u l es yjW,e a.A C AH  02 e t 1 C / A 20     g ie i e u dae f rt e ma a e n   fp t n swi   n tb e a gn   u d l   p t o  h   n g me to  ai t  t u s l  n i a n e h a [7] a sH A,R m psA,Loe  e a.E zm  ikd im n  1 Kt    u e pi   osr S, t 1 ny el e m u o   n a s y o   a d a   rp n n T fr t e d t ci n o   c t  o ad a  n   s a   fc r ic t o i      h   ee t   fa u e my e o o c r i li — frtni p tnsJ .JM l el ado,18 , 1 14 — 33  aci    ai t[ ]   o ClC ri 9 9 2 :3 9 15 . o n e     l [ 8 B dr   , otr Ln t ea.D vl met f o ol aa - 1 ] o o GS P r S, ad Y, 1 ee p n  m n o l   e   t o o c n n tb d e   r a   s a   fc d a   r p n n I a d p ei n r  e u t i   i o is f   n a s y o  a ic t o i - n   r lmi a y r s ls n o r o     a d n n- T s g n   lv t n my c r i li fr t n s mma y a t l   n   o S — e me te e a i   o ad a  n a ci —u o o r   r i e: c a r p r o   e Ame i a   o lg   fC r i lg /  e o t ft     h r n C l e o  a d o o y Ame i a   at A s — c e rc n He r  s o   eai   s o eo   rc c  u eie C mm t e o h   a ae  l o t kfr  n pa t eg i l s( o i e  n te M n — tna c i d n t g sset  ae f ycri  aco [ ] l  hm, 9 2 3 : upce e s m oada i rt n J .Ci C e 19 , 8  ds o ln i f n 2 03 2 l   2 — 2 4. met fP tnsWi  ntb   nia [ ]   m C i C ri 。 n   ai t t U sal A g ) J .JA   o  ado   o e   h e n l l 2 02. 0: 3 6- 3 4. 0 4 16 17   [ 9 WuA H, a e  r A peFS e a.C ric r o i—  mu  1 ]     V dsRJ, p l  , t 1 a a  p nnTi — l     d t o m nasyf  igoi o auem oa ilna t n j .Ci C e   o a  r ans  f ct ycr aif ci [ ] l  hm, s od s     d   r o n 19 9 4,4 9 0-0   0: 0 9 7. [ B  ̄ adM  Smon    ,FxK A, t 1 2] e r   E, i osM L o    e a.Maae n f ct n   n meto  ue g a   c r n r   y d o s c t  o o a y s n r me   t o t p rit n  T o o ay s n rme :a u e c r n r   y d o s wi u  es se tS   h s g n  l v — o e me t e a l n;r c mme d t n  ft e T s   r e o  e Eu o e   e i eo n ai s o    a k Fo c   f h   r p — o h t [ O A a   EI , ia 2 ] dms J I Scr I dGA, l nBT e a.Dans   pr pr Al    , t 1 i oio e oe- e   g sf i   aie my a d a  n a t n w t   a u e n  f c r ic t p n n   t   o r il i r i   ih me r me t o   a d a   r o i I v c f c o s o a oiyo C ril y J .E rH at ,00,1 10 - 3 . nS e  f a oo [ ] u  erJ20 2 :4 6 1 2  c t   d g   4 [ ]tr wA B, il   B hs pi cne : i n s f c tcr 3 Sor    Gbe W .C et an e ts da oio  u  o- o r     r g s a e   【 ]   nl  d 9 43 0:7 - 4 J .N E g JMe ,19 ,3 606     7 oaysnrme[ ] n  megMe ,0 0 3 :4 - 1 nr  do sJ .A nE r  d 20 ,54 94 . y 6  [ ] h on uo enSce  fC ri o / m r a  ol eo C ri 4 T eJit rpa oiyo ado g A e cnC lg f ad— E t ly i e     o o y Co lg   mmi e   rt e rd f i o   fmy c r i  n a c in.My a - t e f  h  e e n t n o   o a d a i f r t t o i i l o c o r  [ 1 K ts   Shep nhuM, aze   e a.N nivs ea— 2 ] a   A, cope ta  Tnem A, t 1 o — ai  s uH   n v   s s me to   e o e a ie my c r ilc l d ma e b   ic lt g c - e n   fp r p r t   o a a  el a g   y cr u ai   a   i v d   n r d c r oi T J . r erJ 19 ,5 2924 i  o n   [ ] B  a  , 9 16 : - . a tp n H t 5 6  【2 A peFS aaa  P usnPR, t 1 m rvdd t tno 2 ] p l   ,F htA, al     e a.I p e ee i  f   l i e   o co   mio ce i my ada i u  i   e ue et f eu  a i   nrshmc or iln r wt m a rm n    rm cr a i   c   jy h s os d c da nacin rd   e — ac n e s sd u n fT eJitEu p — i i rt  e e n d   o sn u  o me to  h  on  r e  l f o c o a   o it  f Ca d oo /Ame ia   l g   fCa d oo y Co n S ey o   r il g c y rc Col e o   r il g   mmi e   n e te t f   e e en i  f yc da i a tn J .J m C lC ri , o t   df i no m oa i  f c o [ ]     o   a o   rh r i t o   r ln ri A l dl 20 3 9 9 0 0, 6: 5 06   9. t p nn1J .Ci C e o r oi [ ] l   hm,19 4 :0725 . n 97,3 24 - 1 0   [3 R vi eJ odrM, ehrt 2 ] akl  ,H re  G rad  d W,ea.Dan scpr r ac  t 1 i ot  ef m ne   g i o a d p o n si  au   fs r m r p n n T i  u p c e   c t  o a — n   r g o t v l e o  e u t o i   n s s e td a u e my c   c o r [ ] ruw d E U s beagn. A c sict n[ ] Cru t n  5 Ban a   . nt l nia  l s ai J . i l i , l a   a f o i c ao 1 8 8 4l 4 1   9 9. 0: 0 4. da i aci [ ] en   l  a net 93, 3 6 76 5 i n rtn J .Sa dJCi LbIvs,19 5 : 7 -8 . l f o n   [4 Ha m CW,R v ieJ e rad  2 ] r    e ak d  ,G h t l r W,e a.T epon scvle t 1 h  rgot au    i o  rm t pnnTi u s bea g a J .N E g JMe ,19 , f eu   oi     nt l n n [ ]   n l  d 9 2  s o r n a   i   3 7: 4 一 5   2 1 6 l O. [ ] ut   6 F s rV,B dm nL ai o  J e a.T eptoeeio o — e ai o  ,B dm nJ , t 1 h a gns  f r       h s co nr a eydsaeadteau  o nr snrm s( ) J .N E — a  r r i s     ct cr a  ydo e 2 [ ]  n  y t e n h e o y g   d.1 9 3 6:1 31 . lJMe 9 2。2 3 0- 8  [ ] at  B dmo  , ai nJJ e a.T ep t gns f o — 7 Fsr e V, ai nL B dmo  , t 1 h a oeeio  r     h s co nr a e   i aead teau   o nr y d me 1 J .N a  r r dss    h ct cr a snr s( )[ ]   y ty e n e o y o E g    d, 9 2, 2 2 2—5   n l Me 1 9 3 6: 4 2 0. J [5 Haa    , r n a   .  l s ct no nt l ag arv — 2 ] nn CW Ba w l E A c i ai  f s e n n  i  u d s i a f o u a   i es b i d J .Cruai , 0 0 12:1-2 . t 【] i ltn 2 0 ,0 1812 e c o   [ 6 He eri    Algi noT Me o  ea. h rgot  2 ] i ne hPA, l ga t , l pK, t 1 T eponsc d c o me   s   i v l e o  r p n n i p t n s wi   o . T ee a in c t  o n r  a u   f to o i   n a i t  t n n S   l v to  a u e c r a v e h o [ ]e    Lb yP h nt l a e ma J .A t i ce T r   8 LeR T, ib  .T eu s be t r [ ] r r slr h mb a   he eo   o Va c Bil 9 7, 8 9— 8 7. s   o ,1 9 1 5 1 6   sn r s   eaaayi[ ]   m C lC ri , 0 13 :7 — ydo :am t—n s J .JA   o  ado 20 ,84 8  me l s l l 4 5. 8   I ]A e c   er A s itn H atDsaea d Sr e Sasi :   9 m r a H at s ai . er i s   n  t k  ti c   in   o o c   e o tt s 20   p a [ ] al :A e c   er A scao 。 04  04U dt J .D a m r a H at soiin 20 . e ls in   t [O R a   , nma   1 ] ynTJ A t nE M,Bok    e a.19   pa :A C   r sN H, t 1 99 ud t C / o   e AHA  u d l e   r te ma a e n  fp te t  t   c t  o a d — g i ei s f     n n o h g me t   a in swi a u e my r i  o h c [ 7 O m    , ae  B n t nJR, 1 al dt tno aue 2 ] h a EM C yC, eg o   e a.E y e ci  f ct n s s t r   e o     my c d a  n a cin:a d to a  i g o tc i o mai n f m  e m  o a i i rt r l f o d i n dan si n r t  r i l  f o o sr o cne t tn f ygoi i pt nswto t Teeai [ ] r ocnr i so  ol n n ai t i u S  l tn J .B  ao m b   e   h   v o He r J 19 6 3 5-3 . at , 9 0,3: 3 3 8    a nacin.A rp r o  eAmeia   l g fC rilg / lif t r o  e o t ft     h r n Col eo adoo Amei  c e y r. . c   atAsoit nTakF reo   rcieGud l e Co n a He r s ai   s  o  nP at   iei s( mmi e    c o c c n te t [8 Boa  X J,F ema  ,Mc ukyC,e a.E a ao fa 2 ] rgnG  r r d nS i C se  t 1 vl t no     ui n w r p d q a t a ie i e   a i   u i tv  mmu o s a   rs r m  o l b n v ru   n t n a s yf   e u my go i   e sCK- o s   MB fr r l g o ta u e my c d a  n a ci n i  h   me g n y d -  o  u i   u   c t  o a i if t   n t e e r e c   e   n r l r o o  nae n fA ue M oa i naco ) [ 】   m C i nMag meto ct y r a If t n     c dl r i J .J A   o  l C r i l 1 9 3 8 0 91 . a d o , 9 9, 4: 9 - 1  [ ] h I  I  net a r.E et o t u l mi gn at a r 1 T eTMI I Ivsgts f c  fi epa n e c vt   1 IB io s  s s o i o n     o aio   fe y i v sv   n   o s r a i   tae i si   l   a d a c mp rs n o  a l n a ie a d c n e v t e sr t ge  n a1 r v . p r n[ ] n   m r  d 9 4 2 :6 -7 . at tJ .A nE egMe ,19 , 4 6 56 1 me   [9 K n s   , ne o  P H n u    ea. s o t   m i 2 ] o t   C A d r nF , ab r CM, t 1 Ue fh c b   oM s   y     eo — n t n o   o lb n a d C MB ma sfrt e r pd d a n s   f c t  a i   fmy g o i  n   K—   s      a i  ig o i o  u e o o h s a s beagn n  o— —aem oada i aco .R sl fte t l niaadnnQ w v  y riln rt n eut o    a   c  f i s h TMI I  r lJ .Cru tn 94 8 :5 515 . I  I T a[ ] i l i ,19 ,9 14 . 6 IB i c ao 5   [2] ru w d E nt l agn :a  t l i ap ah t maae 1 Ban a   .U s be nia n eoo c p r c o ng. l a   i g  o     mycri naco [ ] m JE egMe ,19 ,1 :1—9  oada i rt n J .A    m r  d 9 7 5 41 . lf i [0 N w yLK, t rwA B, ilt B, t 1 e s em hmakr 3 ] e b   Soo     Gbe  r W  e a.B di   u i re    d 附 1  6 临床检验杂志 20 年第 2 卷第 5 09 7 期 C i s J r lf li l ao ty c ne20 ,o 2 ,o5 h e   u ao C n aLbro   i c, 9 V1 7N .  n e o n     i c  arS e 0 . 【6 Anm    4 ] t a E M,G di   n u e r z nC,MihlR N, 1 e co f nu- t e    e a.D t t no  ss c l t ei u   p ce   o a d a  e r ssb   a i   e sd   s a   rc d a   r p — e t d my r iln co i y rp d b d i e a s y f   a ic t o   c   o r e tsigfrr ksrt iaini h s anu i :tec etp ne au  et     s tai cto   c et i  nt h  h s a  v - n o i f n p s i l a o  y cet e kn s - t n b  ra n   i eMB,m olbn n   o o i  C E K   i i a y g i ,a d t p nn I( H C — o r M T )s d [] Cr l i , 0 1 1 3 13 —87 A E t y J . i u t n 20 , 0 : 213 . u c ao 8   [ 1 E gr K M,OdrnJ N resjl  t 1 i nscvleo  3 ] ges     lge , odnkodA,ea.Da ot a  f   g i u s ra  a u e n   f c r i c ma k r  n p t nt wi   h s  a n: e lme s r me to   a d a   r e i   a i s t c e tp i   i s e   h l td v l e o  d i g my g o i  o t p n n I o   x l s n o   o  i e   a u   fa d n   o lb n t r o i    re c u i   fmy - mi o f o nnT J .A   at ,19 ,13:9 -9 . i  [ ] m Her J 9 7 3 5 65 8    【7 M r w D A To oi    ae t wt au  o nr s d m s 4 ] o o     . r n s npt n   i ct cr a  y r e : r p ni i s h e o y no   booi,dansc n  e p ui i l ai s J .C ri ac il c i ot ,a dt r e t mpi tn [ ] ado s  g g i ha c c o v To io ,2 01,1 1 — 1 . xc l 0 : 05 1 0  crilnaco [ ] m Her J 2 0 4 : 7 -8 . a a  frt n J .A   at , 04,18 5 45 1 d i i     [2 P loPR, yr WahnC, t 1 s f   p  sa fu . 3 ] ue   Mee  D, te  e a.U eo  r i asyo  b    aa d s o mso   r ai e k n s -  o d a n s   rr l  u   c t   o a d a   f r   fce tn   i a e MB t  ig o e o  u e o ta u e my c r i l [8] h nY, ef sR C, ce-oakSM, t 1 ada  pnn 4 C e  Sr s    MakyBjc   e a.C ric r o i a   t e   T a t rto s i   o a d u a d s r m  f r t  f r s r sf l   e a in  n my c r i m  l n  e u o  a s a t   te su ,p o   e r- l gditneeec e J .JA p h s l 2 0 , 8:79 15 . o e  e s xri [ ]   p l yi , 0 0 8 14 .7 5 n n s P o   [9]     F r  .R l s f ada  pnni auecrnr y— 4 WuAH, odL e ae   ri t oi   c t ooaysn  e oc cr e n   do s i hmi o ers [ ] l  hmA t,19 , 8 1 1 rme :s e a r coi J ?Ci C i ca 9 9 24:6 . e   n s n   1 4. 7   ifr i [ ]   nl   d, 9 4 3 :6 -6 . nac o J .N E g JMe 19 ,3 15 15 6  tn   [3 K ts   3 ] au  A,R mpi A,Shf l T,e a.It cl l  o pr  H e ps   c eod   t 1 n ael a cm at   r ur — me tt n o   a d a   r p n n T  n   t  ee s   i ei s i  a in s n a i   fc r ic t o i   a d i r l a e k n tc   n p te t  o e s wt  pr sdadnnee ue  oada i aci J .A J i r e ue n  orpr sdmy ri   rtn[ ] m   he f f c ln f o Ca d o ,1 91,6 1 6 — 3 7   r il 9 7: 3 0 1 6 . [O] e a rH,Se   B nsi oJ ea.Eea dcrict p— 5 B nme  t PG, e es n  , t 1 l t  ada o o g a   ve r   n n I p e it    i h r k a go r p i  n t my o  h   u p tl s n i    r d cs a h g - s   n ig a h c a a o   f t e c l r  e i   i i o [4 Mar ,Ate- w ra  L cli e  e a.E r  igoio  3 ] iJ r r ozkE, ehet r   n D n P, t 1 al dan s f   y s a u e my c r i  n ac in b     e y d v l p d r p d i c t  o a d a i r t   ya n wl  e eo e   a i mmu o u b - l f o n t r i  i u s beagn [ ] n nt l nia J .Am H at ,19   a     erJ 99,17 8580    3 :1 -2 . [ 1 H ece  5 ] eshnc,V nD nBa dⅢ , mm C   a.A gorpi  a  e  rn Ha   W, 1 ni ahe g i i g  n p t n s wi rfa t r  n t b e a i a a c r i g t r - f d n s i   a e t  t  e r co y u sa l  g n   c o d n  o t - n i h n e  d e i a a  r yg b [] B  e t , 9 2 6 : 2 6 . i te s f   ol i J . r a   19 , 8 4 - 8 m r  y o m o n s H rJ 6 4   [5] t nE M,G uz nC,Sc sD B v ut no  ai e — 3 An    ma rdi   e ak    .E a ai  farpd bd  l o s easyfrd t tn o e m crict pnn T[ ] A i  sa   ee i  fsr  ada r oi  J .J MA, d o co u o   19 9 5,2 3: 2 9 1 2. 7 1 7 — 28   pnnTs ts J .Cr ltn, 99, 0 10 —5 4  oi  tu [ ] i uao 19 10:5 91 1 . a c i [ 2 Wo gGC,Mo o    Mup yS e a.Eeai si t p nnT 5 ] n    r w D A, rh  , t t lvt n    oi   r   o nr e a d I a e a s it d wi   b o ma  i u   e e  e f so n      s o ae   t a n r l ts e l v lp r i n:a T - r c h s u   AC   T CS T MI1   u su y I ? I    s b t d .T e tAn i awih Ag r s ta d Dee i e 8 r a  g n   t   g a t   a n   tr n   m Co to   e a ywi   n I v s v   rCo s r a ie S r tg ? h mb l? s  f Th r p   t a  n a i e o   n e v tv   tae y- r h T e o y  ? [ 6 Zmm n a  , rmm R, yr e a.Danscmakr op  3 ] i e nnJ F e   Mee  t 1 i ot  r e  o — D,   g i c eai  td  rh igoi o  yc da ifrt n J .Crua  rtes yf   edan s f oa i  aci [ ] i l— v u o t s m r ln o c t n,1 9 i o 9 9,9 1 7 — 6 7  9: 6 1 1 7 . s     y ada I aco [ ] i uao , 02,162 227  i i M o ri n rt n J .Cr lt n 20 sn c l f i c i 0 :0 -0 . [ 7 N w y   , h s no    O m     e a. a e f e a 3 ] e b  K C rt s RH, h a EM, t 1 V u    r   L ie n n   l os l i t p n n T  a u e   r e l   n   ae rs   tai c to  n pai n s r o i  me s rs f   a y a d lt   k sr t ai n i   t t  o o r i i f e [ 3 Ln a l D drom E,L grvs B,e a.Meh i   eid 5 ] i h  d B, ieh l  aeqi  t 1 t   c a s bhn  n ms t e p o n si  au   f t p n n T n un t ? l  o o a y a tr   i? h   r g o t v e o  r o i   i   sa- e c r n r   re y d s  c l o b ? wt auecrnr sn rme.T e G S O I  n et a r[ ] i ct o ay ydo s h  U T — aIvsgt s J . h   o   I i o   Ci u ain,1 9 r lt c o 9 8,9 1 5 — 8 9。 8: 8 3 1 5   es :  R S     bt y J .   m C l a i , 0 1 3 : 9 a a I I s s d [ ] J  a   r o 2 0 , 8 9 — e F C Iu u A l C dl 7  9 6  8 . [ 8 K n sM C,A d r nFP, cmit   ea.E l i n s f 3 ] ot     o ne o   Sh d  A, t 1 ayda oio  s K   r g s a u e my adi  n a c in i   ai n s wi o tS — e me t ee ai n c t   o r a i f to  n p t t t u   T s g n   lv to   c l r e   h [4 Mae k  ,S aiT, o ig  5 ] tzyS hr  D mnoM,e a.Eea dt p nnIee t r t 1 l t   oo i   vl   ve r  l   o d i ini asc tdwm  de eot m  fp ma   g — na ms o ss oi e  i avr  uc eo  r r ai   s   a s o i yn o [ ] m JC ri , 9 9, 3 1518  J .A    ado 19 8 :5 ?5 . l [9 MareA R,K va    3 ] ca    askP A,L sgV,e a.A ssn   erq i — ut   t 1 ses gt  eur   i   i h e me tf r t e 6 h u  i tr a b t e  s e i n   n h  Ame c   n   h   - o r nev o l e we n p c me s i  t e in ra He r  s ca o   a sfc to   fMy a d a n a c in i  i e — a tAso it n Cl si a in o   o r i I r t  n Ep d mi i i c l f o   pat i c t my ada i aco [ ] i uao , 0 0 0 : l y naue o ri n rt n J .Cr lt n 2 0 ,12  s     c l f i c i 1 1 一 6l . 6 l 1 6  『 5] p lE J If mmain a d e oiain i sh mi  er  ies   5 To o   . nl a to     mb l to n ic e c h atdsae n z [ 】   v i   ado, 0 0,1 ( u p B :B7 . J .JI a v C ri 20 ns e l 2 S pl )2 -B    [ 6 Sbl   Ben a    ,Sel E,ea.E t t no  ac 5 ] oe B E, rsan G F h lW  t 1 smao fn rt   b     i i i f   s ei  a  di  lt nt pons [ ] i uai , 92, 6: i   m na  s eao   r oi J .Cr l o 17 4   z n n tr i o g s c tn 6 0 4  4   8. ooyadCiia R sac  tde [ ] l   hm,20 lg n  l c   eerh Suis J .Ci C e nl n 06,5   2: 8 2 81   1 - 8. [0 Mc odJ o a   Mc ul g   ea.Nnt— iuee- 4 ] C r ,N w kR M, C lu hPA, t 1 ieym nt x o     c u in o  c t   o a d a n a c in b   s   f u ttt e p i to - l so   fa u e my c ili r t   y u e o   a i i   on —f  r f o qn av [ 7 A t n   T nsei M , hmpo  ea.C da ? eic 5 ] nma EM, a ai v   J T o snB, t 1 a ics cf  j e   r p i to o i   e es t  r d c h  ik o  r l y i   t n swi   c t  r p n n Ilv l o p e itt e r   fmo t i  n pai t  t a u e s at e h cr  si  fm ol i n  rpnn I J .Cruai aet t g o ygo n ad t oi  [ ] i ltn,20 , e n   b o c o 0 1  1 4: 4 3—4 8. 0 18 18   crnr  n rm sJ .N E g  Me ,19 , 3 14 —39  oo a s do e[ ]   nl  d 9 6 3 5: 3 214 . yy J [ 1 Fs r FM,Fs i     .I rvdie t ct no ct er— 4 ] emi    e em r C E mpoe  ni ao faue oo  e d f i i   n r  y d o s w t  e o d g n r t n c d a  r p n n Ia s y t — a y s n r me   i s c n   e e a i   a ic t o i   s a :ui   h o r e l [8 Aea dr   S aaai   5 ] lx e  H, p p   A,Maa e    e a.A s iin n J r n R b f yK W, t 1 so ao  f   c t b t e n mi r ee ai n   f c e t e k n s — e e   no   l v to s o   r a i   i a e MB  e e   d mot i   w n l v la   ra t n l y i   a in s wi   c t  oo a y s n r me   t o tS ? g n  lv ? n p te t  t a u e c r n r  y d o swi u   T?e me te e a  h h s to in.P UR SUI   t e n   o T S e r g C mmi e . P a ee G y o r ti   I / Ia i t e t lt l t l e p o en Ib II   i f -or et cn r . 2n/ l J .JE egMe ,20 , t o 2hu  l T Io  0   gm [ ]   m r  d 0 2  y da 0 2 1 7 1 2. 2: 4 — 5   [2 F s i    C rt s    Fd   , t 1 D l   e t e i 4 ] emr F e M, h s no RH, oy P e a e e — i   — ie n E   . t r an k   a n e M B o t e f r s my go i  t t   o r  u n   e e r e c   s a —   u p ro   o l b n a  wo h  ̄ s d r g t   me g n y m i h d p rme ti e t c to   d e cu i n o   o o i  o i v   o - T? e a t n  d n i a in a   x l so   ft p n n p st e n n- ? i f n r i S   i  nt l A g a eetr u pes nU igItginT e p  nU s e n n :R cpo  p rsi   sn  eri  r y b a   i S o n l h a [] A J .J MA, 0 0, 8 3 73 3  2 0 2 3:4 -5 . [ 9 H eee  Ha     5 ] esh nC, mm c w,B um rJ £ z rdcv a e0  re me ,e n.Peiievl  f t u Crat ep0e  n  0 i Ti ai t w出 u s bea g a a — cv rtnadt nn   p tns i nt l ni :   e i i mp   n e   a n c mp 珀tv   n lss APT 0 a ie a a y i .C URE n e t a o s hi r   7   t— I v s j tr .C me i c E3 An i  g c sg et l ao ct crnr y?rm sJ .A nE r  d, em n ee t naue ooaysnd e[ ] n  me Me     vi   e g 2 0 4 :2 1   0 4,4 1 — 9. [ 3 Jf    , akleJ Roe s ea.I’ i fr  h net a 4 ]af A S R vi  , br R, t 1 tst o   ca g o   e d t   me a   t p nns nad J .Cruai , 0 0 0 11 —2 0  r o i t d r[ ] i ltn 2 0 ,12:2 612 . o  a c o [4] i h   a yrDB,Scs   e a.Eeaino ooi  4 Wr t A,Sw e   ak  B, t 1 lvt  frp nnI g S D   o t   P a lt ea yi  n t l al n   E mc r   tn adt aⅡ n  lt e  rp   U s be I iaR f t yt s d r  e t e t e . n a   g 0 0 a r 1 ta[ ]   m c uc   0, o0, 5 l3 一52  r 1J .JA   0  a l 20 3 :5 5 l4 . i [0 Jr s   , r s 0g , 哪 a a  , £ z T00 i adcr c 6 ]a e sK A 兀 I n  B t l e 血 r n  I  — a‘ n  1r P hl E . p n l e   t e p e n h v   i r n  ea in  o s b q e tm0 tlt  n   o  i    t i  a e d  e tr l t s t  u   u n   r i a d my — v o a y c r  i  ad n n at r a u e c mn r   y d me   fe   c t  o aysn m :a GUS   T0一V s b   I u — l e    a et wt u ei ne f yc d l j y J . A A  e l i ptn   i ot v ec    o ri  u [ ] J M , v sn i s h   d om a ai r n 19 9 7.2 8: 1 4. 7 24   [ 5 Jf    .Eeao sncri   ooi  e ue e t: a ef s‘ 4 ]aeAS l t n   ada t pnnm a rm n f s  e  f vi i c r s s l a l psi s tera t t[ ] a ivs oi l 2 0 , :79 . oiv : h  l r h J .C r oacTxc , 0 1t 8 -2  te e  u d o s d [ ]   m c lc ril 2 o , l9 69  t y J .JA   ol ad0, 0 3 4 :l _ 4 u   2.   [ 1 0h aI   A l£ gPw ,c   t snR H, 6 ] m rE M, n佰mn      h s n0      e .c ri   o ada t - cf  临床检验杂志20 年第 2 卷第5 09 7 期 C i s Ju a oCic  ao ty c ne20 ,o 2 ,o5 h e   r l f li l bro   i c , 9V 1 7N . n e o n     n aL a r S e 0 .   p n n T e e s f r r k s a i c t n i  c t  o a d a i h mi? o i  l v l o   s   t t a i   n a u e my   i r f i o c ril s e a c   附 l  7 [6 T t M,V o nnK H,V o en oO,e a.H p x  t le  7 ]o   h ur e    i uh ea   t 1 yoi smua s b   a i t r la e o   NP  n   NP r m  e f s d r t v n re l   o ad u ee s   f A ad B fo p ru e   a  e tiu a my r i m  r c G S O I  netao 【 ]   nlJMe ,19 U T  I Ivsgts J .N E g   d 96,3 5 13 — A i r 3 : 3 3  1 41  3 . [ ] m JP yil 94, 6 : 5 218 . J .A   h s ,19 2 6 H17 —50  o [2 O ma   Amso gPW ,Wht H D, t 1 i  t t ctn 6 ] h nE M, r t n   r i    ea.Rs s af ai   e   k ri i o wi     o n ?  ̄c r   a d a   r p n n T ts  n a u e my c r il i ? t a p i to a e c r ic t o i    e t i  c t   o a d a  n? h ? o   f rt n GUS a ci . o TOIII v si ao .Gl b lUs   fS r tg e   o Op n I  n e t tr g s o a  e o  tae is T   e   [7 M r o   , a aaM, iaaK Ic a d s r i  f ta 7 ] a m t K H m d  Hw d   . nr e  c tno a i  u o e s ee o   r l n   r i  a f r t p p i sd r g a u e my c r i ic a mi n   a d b a n n t u ei  e t e   u n   c t  o a d a s h e a i - i e d i l d cdb ya i xri    ain  i   g apcos J .Ci ue ydnm ceecs i pt twt ai  etr [ ] l  en e s hn n i n Si( oc ) 95, 8 5 1 5 . c C l ,19 8 :5 - 6  h 5 O c ddCrnr   ̄ r s J .A    a il 9 9 4: 2 1  cl e  ooayA e e [ ] m JC r o,19 ,8 18 - u i d 1 6. 28   【8 T tsi ,Mau iM,O y ai 7 ] ae h  i J st   n a ha g  n M,e a.Tas n  ce ei t 1 r i tnra  n   n e i s   pamaban( — p )n tu t e t eat   ru nost n— l  ri B t e ar r i ppi  f rp c t eu  as s y ic e d ee a r   [3 Lnal V neP Wa et  .R lt nbtent pnnTad 6 ] idh  B, eg  , l ni L eao ew e  o i  n   l n i o r   t e rs   fs b e u n   a d a   v n si   n t b e c r n r   re y d s  h   k o  u s q e tc r ic e e t  u sa l  o a y a tr   i— i n o lmia crnr ag pat J .C i C ri ,20 u nl o a   i l y[ ] l   ado 0 0,2 :7 6    o yn o s n l 3 7- 7 0. 8   e e h  RS  td  ru [ ] i uai ,19 ,9 : 6 1  s a .T eF IC s y g p J .Cr ltn 9 6 3 15 - u o c o 15   6 7. [9 A aa aN,N kmuaM, oiH, t 1 l mabanntuec 7 ] rkw   aa r   Ak   e a.Pa  ri af rt    s   i i e t   o c n r t s p e i t r ia at   c t  o a d a if r — p p ie c n e ta in   r d c  u vv   f ra ue my c r i  n a c  d o s l e l [4] r w D 6 Mor   A,Rf  o i N,T nsei M J e a.Ciia e cc f l a aai v     ,t 1 l c  f ayo  j c   nl f i t r e a s y   rc r a  r p n n Ifrrs   t t c t n i   c t  o - h e   s a sf   adic t o i   o   k sr i ai  n a u e e r   o o   i a f i o o t n J .JA  ol ado,19 2 15 —6 1 i []   m C iC ril 96,7:6616 . o     [0 O adT, kagA,B nr eV V,e a.Pamabannt— 8 ] ml   Aava  n o ae    j t 1 l  ri a     s   r i u ei  e td   sa  n i ao   flf v n r u a   y t l   u c in a d r t p p i e 8   n i d c tro  e   e t e l s so i f n t     c t i r c o n l n ?e   u i a  f ra u e my c r ili ac i n o g tr s r v lat   c t  o a d a n r t .C mp rs n wi   m v e f o o aio   t h p a ma ara  aru e i  e t e a d N—t r i a  r ara  aru ei   ls   t l n ti r t p p i   i c d n   e n p t l n ti rte m l o i nr ydo e :aTl mbl i I  oada Ifrt n ( I ) aysn rm s   i o r oy s nMy ri naco TMI  s  c l i 1Bsbtd [ ] l  hm, 00, 64 3 6 . 1  u s yJ .Ci C e 20 4 :5 4 0  u n [5 K u P, e b   F   t 1 rpnnTa dq atai  T  6 ] al N w yLK, uY,ea.T o i    uni teS —     o  n tv s g n  e r si n of rc mp e n a y p g o t  n o a in i     e me td p e so   fe  o lme tr   r n si if r to  n t o c m he r ks af ao f ct o nr sn rm  ai t[] JA  o   i  t t ct no  ue r a  yd ept n J .   m C i s ri i i a co y o es l Ca do ,2 0 r il 0 3,41 3 - 8   : 71 3 0, p pd [ ] Cr l i , 9 6 9 :93 1 9 et e J . i u tn 19 , 3 1 — 6 . i c ao 6 9   [ 1 Read   Ni osM G, nd    e a.PamaNtr i 8 ] ihrsA M, c l    Ya l T G, t 1 l   — m - hl e   s e   n   r — r i  aru e i  e t e a d a r n me u i l o a p b a n n ti r t p p i     d e o d i n:n w n urh r  e d n l e  e o o- mo a r d co   flf v nr c l   n to   d p o n ss at rmy — n ]p e itr o e   e t u a f ci n a   r g o i  f   o  s t i r u n e [6 MorwD A,C nnC P i   6 ] r    o n a o   ,Rf N,e a.A it o mio lv— l a t 1 bly f nre a   i    e   t n f rp nnI n       e typ t n   i   n t l a g aa d i s   o i   dT t i ni   a e t w t u s ben i     o ot o  a od f i s h a   n n n n   e e ai n my adi  n a ci n wh   e e tfo a   a l n? o — T  lv t   o r a i f t   o b n f  r m  e y i ? S o c l r o i n r   erilna tn J .Cruao ,19 9 12 —99  ada i r i [ ] i lin 98, 7:9 112 ,  f c o c t [2 T w r , q i  B, o nePF ea.Po lo pam   — r i 8 ] a a S S ur I D w i   , t 1 r e f l aN t — l e      i f  s e   m n   r BNP flo n   c t my adi   n a ci n;c rea in wi   l o ap   ol wig a u e c o r a i fr t l o or l t   t o h vs esaey rsl o   rse te r dmi dta[ ] A  ai  t t :eutf m a o pc v ,a o z  i J .J — v r g sr p i n e rl MA,2 01 8 0 ,2 6:2 05 2 1 . 4 - 4 2  [7 Mor     6 ] r w D A,A t n   T ns ei  t 1 ad ct pnn o n ma E M, a aivcM,ea.C ri   oi  j   a r o If rsr t c t n o  a l  u c me   d t e ef a y o   n x p rn i       t i a i   fe ry o to sa     f c c   fe o a ai  n o a f i o n h i l  etcl  ytl  yfntn[ ] u  at ,20 e vnr ua ss i d s ci J .E rHer J 00,2 : t f i r oc u o   1  1 4 1 21  5I . 5 . u s l ngn :aTMII B sbtd [ ]   m C i C ri , nt eai a   I   l   us y J .JA   ol a o   b a u   dl 2 0 0 0,3 : 8 2— 8 7。 6 1 1 1 1   [3 D  e s 8 ] eLmo  JA, r wDA, et y Mor   o B nl   e JH, t 1 T e rgot a— ea.  on scv     h p i l u   fB-y e n t u ei   e t e i   ai n swi   c t  o n r  y — e o   tp   ar rtc p p i  n p t t i d e   t a uec r ay sn  h o [8 OaioeAG, 6 ] l dy t WuA H,Fn J e a.Pon sc o   t pnn egY ,t 1 rgot  l o r oi    ir e fo T v r u  r p n n Ii  n tbl  gn   e t r   r a d a   v n   t    e s t o i  n u sa ea i ap eo i f   r ic e e t wi s o n so c s h d m sJ .N E g JMe , 0 1 3 5 1 1-0 1 o r e[ ]   nl   d 2 0 , 4 :0 412 .     [4 Mo o     8 ] r w D A,d  e s   r eLmo  A,S an  S e a.E a ao f . J b i a t eM  , t 1 v ut no B    l i tp ar rt et ef  i   ssm n i us beagn/ o- yen tueeppi   rrk a es et n nt l niann  i i d o s s    a m t aa s   o pr g p b se t i [ ] A    a i , e — l i cm a n  u lhd s d s 】 . m J C r o   a ys n i i ue dl 19 9 8,81 1 0 1 0. :4 5—41   S  lvt nM :B P ad p goi i T C ISTMIl J .J T e ao  I N  n  r ns  n A TC —I  8[ ]   e i o s   Am  l Ca do ,2 0 Col r il 0 3,41 2 — 2 2    :1 6 1 7 . 4 [9 A peFS WuAH, af  .E rpa oiyo C ril ad 6 ] p l  ,     Jf S u e nS e  f ado g n   eA o c t o y Ame c   o lg   f r ilg   u d l e   rr d fn t n o   o a - in r a C le eo   d oo y g i ei sf   e i o   fmy r   Ca n o e i i c d a n ac i n:h w o u e e it g a s y   ln c ly a d f rc i ia  ili r t f o o t  s   xsi   a s c i ial       l c n s n o n l [5 O l d , e e o J , o o     e a r n sc a e f 8 ] m a   d  m s   M r w D A, t 1 o o i v u    nT L  A r   .P g t l o N?e mi a  r  t a n   r - r i n t u ei p p i e n ai ns ? r n p - r l d p b a n ar rt e t  i p t t  t l o a i  a o i c d e tasJ .A   erJ 20 I4:8 -8 . r [ ] m H at , 0 2, , 9 1 6 i l   t 9   wt auecr aysn rm s J .A    ado,20 ,8 :6 — i  ct o n r yd e[ ] m JC ri 0 2 9 4 3  h  o   o l 4 5. 6   [O V neP Lgrv t ,Ddrom E。t 1 l i  e omac    7 ] eg  , aeqi  s B i h l  e a.Ci c pr r n e f e   na f l o tr e c r i cto o i   s y  n p t ns wi   n t l  o n r   r r  h   a da  rp n n a a s i  ai t  t u s e s e h b a ec r a ya t y o e [ 6 Jmb r T, tdbr  V neP e a.N t ia pobann— 8 ]e eg Sr segM, eg  , t 1 — r nl r ri f    i   e m   l ti r t   p i e o   d s i n fr e ry rs   tai e -in o   ain s r ei p td   n a miso  o   a l  ik sr t a t   f p t t  u ce i f o e dsae(  RS  Ishtd )[ 】 m JC ri ,20 i s aF IC I u s y J .A    ado 0 2,8   e   u l 9: 1 3 1 41  0 5. 0 . wt cet anadn Tsg et lvtn J .JA C iC ri i  hsp i n oS ?e n  eai [ ]   m  o  a - h     m e o l d  o ,2 0 l 0 2,4 43 4 . 0: 7-45  [ 1 M r w DA,Rfi S aieM S t 1 v utno  eA — 7 ] or     o i  a N, a t     ,e a.E a ai  fh  c  b n   l o t c Tn   a d a   rp n n I a s y f rrs   s s me ti  c t   o n r  u Ic r i c t o i    a     k a e s n  n a u e c r a y o s o i s o [7] m adT, es nA,NgL,e a.Ntr ia p —— p ar  8 O ln  P rs   o   t 1 — m n   r B t ent-   e l o y i u ei  e t e a d ln — r   r l y i   c t  o n r   y d o s r t p p i   n   o g t m mot i   n a u e c r a s r me   c d e at o y n snrme[] l  hm, 0 3 4 :3 619 . ydo sJ .Ci C e 20 , 9 19 —3 8  n [ 2 K no  7 ] o t MC, hhR. rzL e a.I lai  f ie n  ri s S a  F t M, t 1 mpi tnodf r tad— i    c o e c   a   p n n Ilv l  rci ia   u c me   n   rg o i  f c t  h s  c t o i   e esf   l c o to sa d p n sso   u e c e t o r o n l o a [ ] i uao , 02, 0 2 1-9 8 J .Cr lin 20 16:9 32 1. c t   [ 8 Jrb rT, id l Seb nA, t 1 — r1 a p ba  a 8 ]en eg Ln a   i a   ea.N t nnl m.ri n -   b B, gb   e i   n   t r t   e t e i r lt n o i n mmain, —u e i p p i   n eai  t  n a c d 0 t  my c r i l e r ss   o 0 ad a n c o i , a d t e e fc  fali v s v   tae y i  n t b ec mn r  r r  i— n  h   fe t0   I n a ie sr tg  n u sa I  0 a ya t yd s    e pi aet[ ]    al ado, 04, 39 8 5  anpt nsJ .JAm C   ri 20 4 :5 06 . i l C l [3 D  e o  A, G i   7 ] eL m s  Mc ur DK,Danr H.B t entuecpp  J e rze  M  - p ar rt  e. y i i t ei adoacl  i ae J .Ln e, 0 3 3 2 363 2 i   cri sua ds s [ ] act 2 0 , 6 :1 -2 . d n v r e   [4 D  e o   7 ] eL m s A,M r w DA ri airt  pi   aue n  J or     .Ba ntuecp t eme rmet o n r ie d s i ct crnr  nrme: ed  r l ia ap ctn J ?Cr naue o ay yd  o s o s rayf   i c  p lai [ ] i  o cn l i o — c l t n,2 0 uai o 0 2,l 6: 8 8 2 7 . 0 2 6 -8 0  es[ ] J m c lc r 0, o3 4 : o 96 a J .     0  a i 2o , 2 1 911 . e A l dl 9   [9 Jm ssK a et  , rs 0gP w, 8 ]a e   ,w unI L A n t n        n 1r .N t n a p   —丌i l m e n  b an n tir t   e td   n   出e  ik ma k r  0    印 啪 t  r — r i     ru e i p p i e a d o rrs   r e s frme s c ep e  d c in 0  r l y a d s b e u n   o a d a  I  t n i  a !n s it0   fmo t j   n   u s q e tmy c r i li I i   n p t t  at l 0   【5 H m   h bH, hrkm  ea. a i vnrua  dci  f 7 ] a aN, o  S i a i a G, t 1 R pd e tclrnu tno      i i o b a n n t u ei  e td   e e e p s i n i   x r n a  c t  o  r i  ar r t p p i e g n   x r so  n e p i i e e e me tla u e my — wt u s b  0 nr i ae aG S 0 I u s d [ ] i u. i nt l cr ayds s :   u T  V sbt y J .cr 1  h ae 0 e u cd . t n,2 3,l i 0 oo 08:2 5—2 . 7 81  eri  aci [ ] i uao 19 , 2:5 816 . ada i r o J .Cr li ln t n f c tn, 9 5 9 15 —54  [0 M0i  Y seH, ohm rM, n.Ic ae ls al es0 9 ] raE, au  Y siua   z nr sdp m   vl f t   e a e    附 1  8 临 床检验杂志20 09年第 2 卷第5 7 期 C i s Ju ao C n a Lbro   i c, 0 ,o 2 ,o5 h e   rl f li l ao ty c ne2 9V 1 7N . n e on     i c  arS e 0 .   i   r es naue o a  y r e[ ]   m ol ado   rkmakr i c t crnr s d m sJ .JA C lC ri , s     o yn o   l 20 0 3,41: 7 4 S  3 S- 2 . b an n ti r t   e td  n p t n s wi   c t  o a d a n a t n r i   a r e i p p i e i  a i t  t a u e my c r ili f r i   u c e h o o [ ] i uai ,19 8 8 -1 J .Cr ltn 9 3, 8:29 . c o   [ 1 A aa aN,N kmuaM,A k H,e a.R linhp bten 9 ] rkw   a a r  'i o  t 1 ea osi ew e    t   pa ma lv lo   r i   a ru e i  e t e a d my c r i li f r tsz   ls  e e  f b a n n t r tc p p i   n   o a d a n a c   ie i d [0 ] izoG, i uc LM, al oeJR, t 1 h ep got a— 17 Luz  Ba ci   G lm r   e a.T  rn scv   s   i     o i l H   fC?e c ie p o e n a d s l m  my od a p oe n i  e ee a — e o   - a t   r t i  n   e 1 a l i    r t i  n s v r  n? r v 3   [ ] adooy 9 4 8 343 0  J .C ril ,19 , 5:3 -4 . g [ 2 N gy  9 ] aaa N,Ni ii   s kmi h T,G t  o Y,e a.Pam   ri  a irt  o t 1 l aba ntuei   s n r c p p i e i   i h mi a  r e   rt e p e c in o  r g e sv   e — e t  sa b o e c mak rf  h   r dit   fp o r s ie v n   d c l o o s l ag a J .   nl   e , 9 4 3 14 7 2 . t en i [ ] N E s J d 19 , 3 :1- 4 b a   n  M 4   [0 ] ekB C, it u  S l adrR W.Eeai  fCra. 18 B r    Wenr bW  ,Aen e   a x lvtno  — c  o e t ep t ni at e o nr r r i ae J .A   ado, i  r e n“ cv ”cr ayat ds s[ ] m J ri   v o i i o e y e C l 19 9 0,6 1 8— 7   5: 6 1 2. tc l   moe n f r c t mycri naco [ ] r ua r dl gae  ue oada i rt n J .Am H at i re i t a   l f i   er   J,1 9 9 8,1 5: 12 . 3 2 -8  [0 ] r w D A,Rfi A t nE M, t 1 . at epoe  s   19 Mor     o i  a N, nma   e a.Cr ci  rti ia   e v n   p t n   r d co   f mo t i  i d p n e t   f a d i  o i ai n o e tp e i tr o   ra t n e e d n l o  ly y n   n c mb n t   o wi  r p n n T n c t   o n r s n r me t t o i    i a u e c r a y y d h o o o s: a T MI 1 A  u —   I   1 s b  [3 Rcad    9 ] ihrsA M,Nco sM G,Y n l T G,e a.N u e dc n  i l    hl ade   t 1 e r n or e     o i p e it n o   e   e t c lr f n t n a   e r f i r   fe   c t  r d ci   f lf v n r u a   u ci   nd h at al e at r a u e o t i o   u my a d a  n a c in T e h sc u c   r ie d rn   s a c   c o r i i r to . h  C r t h r h Ca d o n o i e Re e r h l f i c s d .T mm oyi i My ada Ifrt n J .J  ol ad? tyh u b l s n o ri  aci [ ]   CiC i s   c ln o Am  r   o ,1 9 l 9 8,31: 4 0- 4 5  16 16 . Go p J .H at 99, 1 1.2 . ru [ ] er,19 8 :1410  [4 Rcad   9 ] ihrsAM,NcolM  E pnr   ea.B t entue— i l  G, sie EA, t 1 — p a irt h s     y r   i epie ndeet nf cinf p goi ae m oada i ac cp t sa   ci r t o r n s f r y riln r- d j o a o ro s t c f   [  ] i u c LM, i l  10 Ba ci   Vt lA,Luz  e a.Eeae  vl o  tr t s   ei izoG, t 1 l t l e  fne-   v de s i   l k - i u s l ag a J .C u t n 19 , 4 848 7 e i 6 n n a e ni [ ] i l i , 96 9 :7 - . u n    t   n b c r ao 7  [ 1 ] rn a    P n     V  et  ,ea.Ponscvleo  1 1 Be n M L, enM S, a L neF t 1 rg ot a  f n n   i u mylprxd ei  ae t wt hs pi J .N E g JMe , eo o ia   pt ns i cet a e s n i   h   n[ ]   nl   d    2 03,3 9: 5 5— 6 4. 0 4 19 10   tn J .C cl i , 0 3 17 2 8 - 9 . i [ ] i u tn 20 , 0 : 62 2 o r ao 7 7   [5 O adT,D  e o   9 ] ml   n eL m sJA,Mor     t 1 rgot au f r w D A,e a.P ns cv eo  o   o i l N—e mi a  r ?ti  a d p — ri  n ti r t  p p i e n ai n s tr n p o ara n   r b a n aru e i e t  i p te t  l l o c d wt auecrnr yd me :aTMI1B sbtd J .Am J i ct o aysnr s   I   1  usuy[ ] h o o    Ca d o ,2 0 r il 0 2,8 4 3 4 5. 9: 6 - 6   [ 1 ] r w D A,Rf  12 Mor     o iiN,A ta   e .Srm a li  r- a nm nE M, t   eu  myo A pe d   d e s e l  rai     c t   o n r  y d me :a T MI1 A u — i t  a y mo l y i a u e c r a y s n r r t t n o o s  I   1 s b  [6 J e S A m t n  , a f e a T p n    vladrk f 9 】 m s , r s g C i R,t 1 r o i T ee    s    a   o r P l    . o n l s i o n 3 一 a   u c me  n p t n s wi   h   c t   o o a y snd me:p — 0 d y o to s i  a i t  t t e a u e c r n r   y r e h o o r  s d 【 ]   m C lC ril 20 3 3 832  t y J .JA   o  ado, 00,5:5 -6 . u l [ 1 ] itaK, r e s T, am ie 13 Pei l Hem n W H r onnA, t 1 o pr o f a  ea.C m ai no p k   s e s l m  r a t e p ti   d h d x b t ae d h d g n e lv l  ez C—e c i   r en a   y r y n y t  e y r e a   e es i v o n o T o s setev fa o    e U T —  i [ ] m J e , 0 3  pc v e i tni t   S O I ta J .A   M d 2 0 , i  r c i n h G i Vr l   1 5: 7 — 8   1 1 8 1 4. i  ains wi   c t  o ada nacin tetd w t  h pa   np t t  t aue my c ri if t  rae   ih a e ls e h l r o e [ 7 H ece  Ha m CW, t v   e 1 - r n  r— — p  9 ] eshnC, m    Mi i V, t .N tmia p Bt e o r c a e l o y n t u ei  e t e l v l f r d a c ik sr t c t n f p te t  ar r t p p i   e e s o   y mi r   tai ai  o   a in s i e d   n s i f o adsetkn e J .A    ado,19 8 :05 17 . n t poia [ ] m JC ri 97, 0 17 —07  r s l [ 1 Sic   14] ciaB M,Morw D A sCrat ep ti lin et y  r r     .I — cv r ena n o n  - o   e i o l c b wt ct ooaysnrme[ ] i uai ,20 i auecrnr yd h o s J .Cr l o c t n 04,10:26  1 30 — 3 1 . 2 2  s dr r r t r e i cl t h e e i     i o tJ .Cr t e o  o h o n   p ?T   r c i sl u[ ] i  n a   p ae g eu r i v d ts t   l - c lto n a in,2 0 0 6,1 3: 2 - 3 1 21 8 21 4;d s u so   1 . ic s in 2 51  [ 8 L d l , i bc  , e e   , t 1 Sr   a ss f — r 9 ] i a   Ln akJ J nb B d mbr T e a. e a a l e o Nt — g   i n y     e  l mi a  r ? ? p   a ru e i  e t e i  a in   t   o ? T- e me t n p ? t e n t r tcp p i  n p te t wi n n- ? g n  l o B? y i d s h S s ee ai n a u e c r n r   y d me :a F a mi  n   a tRe a c l r  lv t   c t  o a y s n r o o o s   rg na df   v su a- s [ 1 ] u o  Bauc LM, izoG, t 1 dsra o nr  — 15 B fnA, isci   Luz  e a.Wiepedcr ayi       o n l mao n nt eai a J .N E  JMe , 0 2, 4 5  f m t ni u s l  gn [ ]   n   d 2 0 37:- a i   a n b 1   2. i t ndr gI  tbly i C rnr r r  i ae ( RS 一  s i   u n n Sait n ooay a eyds s F IC)I ao i i   t e I [ 1 ] izoG, ufnA, i ue LM, t 1 na cdi a ma r 16 Luz  B f   Ba ci   e a.E h e  m ty o s     n l f n o  rs o s   o n r n o l t i p t ns i   v r u s bea — ep n et c r a a g pa y n a e t w t s ee nt l n  o o y i s     i   he   a   sbtd []   m C lC ri , 0 5 4 5 35 1 usuy J .JA   o  ado 2 0 , 5:3 -4 . l l   [9] r wD A, e e o   BaigM A, t 1 rgot  au    9 Mor     d  m s A, lz     ea.Pon scv eo o L J n   i l f s ra  t p   aru t   p i e tsi g d r g flo u   f p t ns e l B— e n ti r i p t   e t   u n   l w— p o   ai t  i y c ce d n i o e i a J .Cr ltn, 9 8, 82 7 -36  gn [ ] i uai 19 9 :3027 . c o [ 1 ] na T,Y sia aT,Si iH,e a.C r cv rti a   17 A zi   ohkw   hr   k a t 1 — at epo ns a   e i e  peio fif c xas na dc da u tr  traf tQ- rdc ro  a tepni    a icrpue ae   r    t nr o n r f i s wt us l crn r at  i ae J . A i  nt e o ay r r ds s[ ] J MA,0 5, 9 2 6 — h b a  o   e e y 20 24:8 6  2 71  8 . w v c t my ada ifrtn J .Cruai ,19 ,9 :7 — aeaue o ri  aci [ ] i l o 9 7 67 8    c ln o c tn 7 4  8 . [0 ]a e SK Lnbc , i  , t 1 Tooi— adN t m n   10 J s   , i ak T l J e a r n Tn   — r i m   d J l y  . p n  e a l p - t e n ti rtc p p i e p e it mo t l y b n f   r m  o o  o r B-   aru i  e t   r d c  r i   e e t f p y e d at i o c r— n r   e a c l rz t n i   c t  o n r   y d o s:a GUS O-V  a y r v s u a iai   n a u e c r a y s o o n r me   T I [ 1 Haekt F, o po   P k   e a.Pou t no Cr— 18] vrae T m snSG, yeSD, t 1 rd co f —     h   i e a tv   r t i  d rs   fc r n r  v n s i  t l  d u sa l  n   ci e p e n a   k o  o ay e e t n sa e a   n t e a — o n i o b n b gn . E r p a  C n e e   t n o   h mb ss a d Dia lt s ia u e o n o c r d Ac i   n T r t o o o i  n   s bi i   ie sbtd [ ]   m C i Cri , 06, 8 14 —14  u s y J .JA   ol ado 20 4 :1615 . u   l [ 0 ] c c    1 1 Si aB M,Mo o     i r r w D A,C no    ta.It s es t   r a nnc P,e 1 ne i  ti   n v an t e a y a d t e r k o   o p t ? a in f rh a tfiu   f r a   - h r p   n   h   s   f h s i - to  o   e r a l r at   n a   i l z a i   e e A g aP coiSu yG u [ ]  ct 9 7 4 4 246  n n  et s td  r p J .L e,l9 ,39:6 _ . i r  o 6 [ 1 T s H,Ln al sebl    口.P nsi in ec fn  19] 0s   jdl  i anA, z mg0t   un e0 i— lB, g l cn   c e s d f r 0 e   I   r a t e P e n lv l  n u s b e c r — r a e   i i g n a l C?e ci   m【i   e e s i   n t l  0o   b n d v   c t crnr  n rmei teP O EI?I  2Su y J .   m ue o ay y do      R V   TMI  td [ ] JA    o s nh T 2 C i C r i l 0 6,4 2 2 o l a d o ,2 0   7: 3 6 ̄3 1  3. n r   re y d s a e RI C S u y Gmu .F ri   u i g I sa   a y at r   ie s .F S   t d   p mg nn d rn  n t b [ 0 ] abn  .A ue o nr  n rm s byn  yc  ers  12 R b ai E c tcr ays d e- eodm o ̄encoi L  o y o s t i  o n r A cyDsae J .cllai ,l9 ,9 : 2 4  y nc m ay r r  j s [ ] i I £n 9 7 6 4 o ‘     e e ℃l o 4 O. 21   [ ]   n l  e , 0 1 35 15 - 5 . J .N E g J d 20 , 4 : 71 9  M 0 0   [0 ] ib  ,Rd e   Maei .If mao  da e slrs  13 Lb yP ikr M, s r A n a t na  t r e o i P   l m i n ho e s [2 ] e uzA G, u n   uuz    口.Ice na ponsi 1O R b z    Q 啪 t G, z0G, z nrmet rgot   i a l c v l e 0  e u l v l 0   0 0 i     n   r a t ep e n o   d s  au   fs r m  e s ft p n n T a d C? e c i   mt i  n a mi— e   r v [ ] Cr l i , 02 15 13 —13 J . i u t n 20 , 0 :1514 . c ao   [0 Lby P oeua ae fte auecrnr yd me [ ] 14] ib  .M l lrb so   ct o aysn r s J . c s h   o o   Ci u ain,1 9 c r lt o 9 5,9 1:2 4 8 4—2 5   8 0. s n n a et wt us b  n i  et i[ ] A   c r 0, i     tn   i  n aI ag ap c r J . m J a i   o ip i s h t e n 0s     dl 19 9 8.8 7 5 71   2: l _ 9. [0 ] r w D A, ikrPM.If m t ni adoac l  i ae 15 Mor     Rd e   o n a ma o  criv ua dss   l i n s r e [2 ]r咖 ai c d ci E,B ni gi M, t z — atep e   11r 0 ss, a uc0     e t0l  e Ⅱ.c r cV mtn v o e i i a     r e  0  a d a  8 h mi  v n si  h   e rat rafrt n   s a ma k r frc r i ci c e c e e t n t e y a   f    i ,u —   e s [ ] I : oo E e . e b o f a i a u   ei n  p J . n T pi , d T x oko Cr o s l M d i U —   t   dv ca r ce   d t s C d   o l :Li p n otW i i ms& W i i s,1 9 1 1 . ae . e a Kn ls r p ic t   la l ln k 9 9: - 2  cmpia dmycri ra t n J .A Jc ril 9 9,8   0 l t   oada if℃i [ ] m   ad0,l9 ce l lI o 3: 1 9 — 5 9. 5 519   [0 ] l eGJ Rd e PM C r c v p tnado e i a m t   16 Ba     , i r   . — a i  r e     hr n m a r k k  e te o i n t   l f o y 附2   0 临 床检验杂志20 年第 2 09 7卷第5期 Ci s Ju ao C n a Lbro  c ne20 ,o 2 ,o5 h e   r l f li l ao ty i c, 9V 1 7N . n e o n     i c  a r S e 0 .   t n swi li c a e   a d a  r p n n c n e tai n   olwi g p r  i t  t   n r s d c r ic to o i  o c n r t sf l e l e o o n  e- ee a e   oe lo   h l e e e s i   c t  oo a y s n o s l v t d wh l bo d c oi  lv l  n a u e c r n r   y dr me   n [ ] A   C ri , 0 3 9 : 0 016 . J . m J a o 20 , 1 16 . 7   dl 0   [ 5 ] pl FS, us H E,Ot   , t 1 ees hrceii  f 13 A pe   Q i      t t oA P e a.R l ec aat sc o    a r ts c r i c b o r e sa d i h mi — d f d a b mi     a u e   y a d a   i ma k r  n   s e a mo i e   l u n a me s r d b   c i s ctnoscrn r i evni J .Am JC ri ,2 0 ,8   ua eu o ay n ret n[ ] o  t o    ado 0 2 9: l lo 10   3 o一 3 2. [6 ] a z , u hid r 18 G W B c bne N,M ru H, t 1 nrcrn r h m o— n ac s e a.It o aytr b l   a o o   yi i vl n  oada i aco J .A Her J 9 1  ss n eo igmycri nr t n[ ] m  at ,18 ,   v l f i   l O1: 1 . 4— 3  tea u i  oa —idn eta e   rto ae J .Ci h l mn cb t n ig t  f ramaa n r [ ] l   b lb s t h c n Ch m ,2 02,4 1 9 1 0   e 0 8: 0 7- 1 0. [5 ] eai   Wr I  W,Pri    e a.I hm am df d 14 R fa M A, ilR    gt av C A, t 1 s e i- o ie  n   e i l u n i c e sa e   k l t mu c e ic e a d r   r o c p   ab mi  n r a e   tr s ee a  s l  s h mi  u i g a t r s o — s f l n h 【 6 ] et pP, l k   K rc    e a.Sl teit crn r 19 R nr   Ba eH, ashK R, t 1 ee i   r o ay o n   cv n a o   t r mb l ss i  a u e h o o y i  n c t  my a d a i f r t n n  u sa l a g n   c o ri l na c i  a d n t e n i a o b i ke ugr[ ] l   hm A t, 0 6 6 :242 8 c nesr y J .Ci C i   c 2 0 ,36 6 -6 .   e n a   [ 5 ]a an 15 Sbt eM  , r wDA,D  e o  A, t 1 hm re p  i S Mo o r eLm s J ea.Mu iak r —   a p o h t   s   t t c t n i   o - T ee a in a u e c r n r  y - r a  o r k sr i ai   n n n?   l v t   c t  o c i a f i o S o o ay s n?   pco s J .Cruai ,1 8 , 33 737  et [ ] i ltn 9 1 6 :0 -1 . i r c o [7 ] h s no  10 C rt snR,O m nE,T pi e a.A ssmet f ooay ie h a  oo  t 1 ses n    rnr E,   oc   r p ru in at r t r mb lss wih a mo e  o i i g my g o i   e e f so   e  h o o y i  t     d l c mb n n   o l b n, f d me o r s:smu t n o s a s s me to  o o i  ,C?e c ie p t i   i la e u   s e s n   ft p n n I r r a t   r e n, v o c an iaeMB, n  l i  a alsJ .Cruai 19   e i r t ekn — s adci c vr e[ ] i ltn, 97, na i l b c o 9 l 7 1 2. 6: 7 6?78   adB t entueeppie J .Cruao , 0 2 0 16 — n  — p ar rt e t [ ] i lt n 2 0 ,15:7 0  y i i d c i 16 . 7 3  [7 ] t at ,F nhJ h r xP e a.E l n nnaieiet — 1 1 Se rJ r c ,T e u  , t 1 a y o iv v dni   w   e o   r   s i f c to   ffie   e e f so   fe   ta e o s t o oy i h r p  n ai n o al d r p r i n a tri r v n u   u n hr mb l t t e a y i   c 【 5 ] eshnC, i me r ,H m     , t 1 ou l C 4  i  1 6 H eee  D m l   e S a m CW e a.Slbe D 0l —     g adi c t crnr  n rm sJ .N E gJMe ,20 3 8  n naue oo a s d e[ ]   nl   d 0 3, 4 :   yy o   l0 l 1. 1 4一 l 1  au   y a i n co [ ]   m C i C ri ,1 8 3 : ct m o r a i a t n J .JA   o  a o 9 , 1 e c d l f i r l dl 9   1 9 一 5 5. 4 9t0   [ 5 ] ae-e iA, ooc C A O e ar M T e a.Pe a c- 17 B ys n   C n v    , vr a     , t 1 r n y G s r g d   gn   s o it d p a ma r ti   a  a ma k r o   c t c r ay s n   a s c ae   ls  p o en A  s   r e   f a u e o n r   y — o [7 T n i v   J a nnC P,A t nE M,e a.Myg bn  12] a a j i M ,C n o    s ec nma    t1   ol i , o c e tn — i a e-   n   a d a   r p n n I6 - n t  a is p e it r ai e- n . k s MB a d c r ic t o i -  0 mi u e rto   r d c  o if c —ea e   re   a e c   f r h o oy i f ra u e my c r i   n a tr l td a tr p tn y at   r mb l sso   c t   o a d a r y et   l i a ci n:r s ls fo te T r mb l ss i My a d a  n a c in f n rt o e u t  r m  h   h o o y i  n c o r il I f r t   o do s J .NE g JMe 20 , 4 12 —0 9  r [ ]   nl - d, 0 1 35:0 212 . me   [5 ] pl   ,     18 A p FS WuA H,Mar ,e a.F tr im resfr e c e iJ t 1 uuebo akr    t —     ode  t n o  s h mi  d rs   t t c t n i  c t  o n r   y r me i   f i e a a   i k s a i ai   n a u e c r a y s nd o   o c n r f i o o s d T MI 0 [ ]   m ol ado, 9 9, 4:3 - 7  t y( I )1 B J .JA C lC i 19 3 7 97 . u  r l 4 [ 7 ] l t j  ,Ln e  13 Ko wi P agrA,Me  e a.N nivs epe i i  f o k iS, t 1 o — ai  rdco o  j   n v tn r p ru in a d c r n r   re   ae c   y c n i u u   T s g n  e e f so   n  o o ay a t r p t n y b   o t o s S   e me t y n [】 l  h m, 0 5, 18 08 4  J .Ci C e 2 0 5 :1-2 . n [ 5 Jf    ,K tsH.A uecrn r snrmebo akr:te 19] ae A S au  f ct ooay y do   im res h    ne  r oeaeut  p rn [ ] iuain 2 0 10 14  edf   r dq ae eot g J .Cr lt 。 0 4,1 :0 — om r i c o   1 6. 0   m nt n    eG S O Ir lJ .E rH at ,19 ,1 6 9  o ir gi t   U T — ta[ ] u  erJ 9 6 7:8 — o i nh   i   6 8. 9   [  ] id h B, e g  ,Wal t   .Tooi    et e ains 10 Ln al V neP l e i L rpnnT i ni sp t t 6   nn d f i e   wi   n tb e c r n r   r r  ie s   ob n f  r m o g t r a — t u sa l  o a ya t y d s a e wh   e e tf h o e i o ln - m  n   e t hrmb t   r t ci n F a m n i   sa l  o o a y Are y Di— i o o i p oe t . r g t c o i  n Un t b e C r n r   tr   s  [ 7 ] eL m s A, r wDA, isnCM, t 1 al nnnai   14 D  e o  J Mor   o Gbo  ea.Er  oivs e   y v d t ci n o  a ld e i adi   e ef s n at r f rn lte t e a y ee t   f f e   p c r a r p ru i   e   b i oy i  h rp   o i l o f i [ ] m JC ril 2 0 ,8 3 33 8  J .A    a o, 0 1 8: 5 -5 . d [7 ] o et 15 R br sR,H nyPD, bl   .A mpoe aifr ny t er  o S e BE ni rvdb s   zma  s oe — i et t no  ac s e J .Crua o ,17 , 2:4 -5 . c smao fn rt i [ 】 i lin 9 5 5 7 37 4    i i i f  z c t [7 ] rneP a snBF, h sasnC, t 1 smao f c t 16 Gad  ,H ne   C rt ne  e a.E t t no  ue ii   i i a   e e( R S ) t y r p J .   m C i a i , 9 7 2 : — s a F I S d  o [ ] J  o   r o 19 , 9 4   C u G u A l dl C 3 4 . 8  [6 ] a    11 H mm C W,HeshnC,G lm n   e a,B nf fae — ec e  od an B, t l e eto  i    i b x i b i   a i n sw t  er c o   n t b e a g n  n r lto    e u ma  n p t t  i r fa tr u s l  i a i   a in t s r m  e h y a n e o mycri nac s enm  y eu   K MBm aue et[ ] oada i rt i  

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贡献于2013-08-13