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丙型肝炎的诊断与治疗策略——美国肝病研究协会临床实践指南更新_临床医学_医药卫生_专业资料

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丙型肝炎的诊断与治疗策略——美国肝病研究协会临床实践指南更新_临床医学_医药卫生_专业资料。临床指南与标准


信息 林(体重≤75kg者一日1 HCV感染也会导致肝外疾病,如混合性冷球蛋白血症 感染者;②1987年前接受过凝血因子输注的血友病患者; 摘译 张仁芳,卢洪洲 丙型肝炎的诊断与治疗策略——美国肝病研究协会临床实践指南更新 【临床指南】 zo.6 ~oo∞/,o一.30 383 400nag)。 一日1 kg者, rag;>105 200 kg者,一日l rag;86~105 000 日1 kg者,一 rag;66~85 kg者,一日800 巴韦林(体重≤65 pg/kg皮下注射加利 mg):②Peg—IFNa-2b一周1次1.5 200 kg者一日l 000mg,体重>75 og皮下注射加利巴韦 种方案:①Peg—IFNa-2a一周1次180 Peg.IFNa和利巴韦林联合治疗的疗程应为48周,有2 43.1基因l型和4型HCV感染者 韦林。 目前多主张联合应用聚乙二醇化干扰素a(Peg.IFNa)及利巴 物潜在的不良反应、治疗可能取得的应答及患者的治疗意愿。 治疗选择应个体化,需考虑患者肝脏疾病的严重性、药 43慢性HCV感染的治疗 治疗期间应注意评估病毒学应答情况。 维化评分没有恶化,坏死性炎性评分进展<2分)。抗病毒 反应(PCR)法测定的HCV-RNA转阴),组织学指标(纤 化指标(血清ALT水平正常化),病毒学指标[聚合酶链式 依据病毒学参数,而不是临床终点。短期疗效评价可采用生 治疗目标是预防并发症并减少死亡。对治疗反应的评估 4.2治疗目标和结果 蛋白血症者都需接受抗病毒治疗。 (II和ⅡI型)。无论肝脏疾病的分期如何,出现症状性冷球 出现是治疗的依据。 生肝脏相关性并发症和死亡的风险很小。但是桥状纤维化的 评分0~1分,Ishak评分0~2分),在未来lO~20年发 无或少量纤维化患者(IASL、BaGs.Ludwig及Memvir 险lO年为30%,且每年1%~3%进展为肝细胞癌。 5%~25%。HCV相关性肝硬化患者进展为肝功能失代偿危 慢性HCV感染者进展为肝硬化危险25~30年内为 4.1治疗时机的选择 H 4 CV感染的治疗 Ishak等4种。 组织学诊断的计分系统有IASL、BaGs.Ludwig、Memvir和 非创伤性检测尚不能替代常规肝活检。目前最常见的用于肝 少量纤维化的急性肝炎患者,也会出现评分意外升高。因此, 者中失败率高,并且伴有高度坏死性炎症活动而没有或仅有 获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准。该方法在肥胖 度,该方法提高了无创性检查诊断肝纤维化的能力,但尚未 技术通过超声和低频弹性波测量肝脏弹性,判断肝纤维化程 期纤维化的诊断和跟踪纤维化进展帮助不大。瞬时弹性成像 但其仅有助于确立两种结果(少量纤维化和肝硬化),对中 陷。近年来,无创性血标记物板用于检测肝纤维化的程度, 等,为目前确诊肝脏病变状况的金标准。但其也有一些缺 肝活检组织学分析有助于确定炎症程度及纤维化范围 3肝活检和无创性纤维化检测的应用 前,建议对所有HCV感染者进行基因型检测: 及最优化疗程的确定。在开始以干扰素(IFN)为基础的治疗 基因型检测有益于流行病学研究、临床治疗应答的预测 物会出现不同情况,需要仔细分析。 抗一HCV通常在8~12周后检出。HCV感染的这2项标志 抗.HCV更早检出,感染后2周即可检出HCV-RNA,而 高史及其持续时间。急性感染后,血清HCV-RNA通常较 状或黄疸的出现,既往是否有丙氨酸氨基转移酶(ALT)升 急性与慢性HCV感染的鉴别主要依靠I临床表现:即症 HCV抗体(抗.HCV)和HCV-RNA。 诊断急性和慢性HCV感染通常需要检测特异性血清 2急性、。幔性HCV感染的诊断及检测结果分析 确为HCV感染者,建议其采取措施以避免病毒传播。 接触感染者血液是HCV传播的主要方式,因此,对明 12建议 6)目前的性伴侣为HCV感染者。 人员、急诊科医师或公共安全工作者。 5)曾有针刺损伤或黏膜接触到HCV阳性者血液的保健 4)感染HCV的母亲所生婴儿。 3)曾接受过输血和器官移植者。 ③既往曾有血液透析史者;④不明原因的转氨酶升高者。 2)HCV感染高危人群,包括①人免疫缺陷病毒(HIV) 并不认为自己是吸毒者的人群。 1)近期和既往有注射违禁药品史者,包括仅注射过1次、 HCV筛查对象 1.1 1检测和建议 数据显示,HCV感染相关死亡率在未来20年会继续上升。 成为主要的公共卫生问题,估计全球现有感染者达1.8亿。 丙型肝炎病毒(HCV)是引起慢性肝炎的主要原因,已 关键词:丙型肝炎病毒;诊断;治疗;指南 (上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心,上海201508) 2009年第30卷第6期 135鹇,或o【一2b一周1次llag/kg)治疗;利巴韦林可与IFN Zo.6 №ooo/,o一.30 384 Hepatology,2009,49(4):1335—1374.】 update[J】. C:an hepatitis of treatment management,and Diagnosis, aL DL,et DB,Thomas MG,Strader 【摘译自:Ghany 前尚不确定。 12周是必须的,24周也可考虑。是否需要加用利巴韦林目 目前尚未明确急性丙型肝炎治疗的最优疗程,但至少 考虑,仍然建议采用Peg-IFN。 虽然单用普通干扰素会获得很好的疗效,但为用药方便 周开始,因为部分患者会自然转阴。 治疗,但是抗病毒治疗可推迟至急性肝炎发作后的8~12 对急性丙型肝炎患者应考虑采用以IFN为基础的抗病毒 4.4.6急性丙型肝炎治疗 毒药物剂量。 乏症可采用生长因子治疗以提高其生活质量,也可减少抗病 肝硬化失代偿患者如出现治疗相关性贫血或粒细胞缺 验的医师密切监测下,可采用小剂量IFN开始治疗。 化患者,尤其是已预备接受肝脏移植的患者,在富有临床经 关的失代偿性肝硬化患者,应考虑肝脏移植;失代偿性肝硬 利巴韦林标准治疗方案,但需密切监测不良反应;HCV相 HCV相关的代偿性肝硬化患者,可采用Peg.IFN联合 4.4.5代偿或失代偿肝硬化患者的治疗 考虑继以IFN治疗。 胺加甲泼尼龙治疗,或血浆置换治疗,一旦急性期消退,可 发作的冷球蛋白虹症患者,可以先采用利妥昔单抗、环磷酰 球蛋白血症伴明显蛋白尿及肾脏疾病进展期患者,或者急性 者,可采用普通IFN或减量Peg.IFN与利巴韦林联用;对冷 对冷球蛋白血症伴轻到中度蛋白尿及肾脏疾病缓慢进展 治疗,除非发展为纤维化淤胆性肝炎。 已经进行肾移植的慢性HCV感染者不建议采取抗病毒 合用,但需减量并密切监测贫血等不良反应。 mU)或Peg.IFN(ct.2a一周1次 或2b,一周3次,每次3 正在进行透析的HCV感染患者,可考虑普通IFN(2a 需注意密切监测不良反应。 I_tg/kg,利巴韦林一日200~800mg),但 a一2b一周1次l Ixg或 采用减量Peg.IFN和利巴韦林治疗(a.2a一周1次135 并严重肾脏疾病但尚未行血液透析的慢性HCV感染者,可 慢性HCV感染者,抗病毒治疗方案同无肾脏疾病者;对合 mL/min)的 对合并轻度肾脏疾病(肾小球滤过率>60 则,在治疗需要及肝脏疾病的严重程度间进行临床评估。 患有肾脏疾病的患者是否需行肝活检应遵循个体化原 者,均应筛查丙型肝炎以制定合理的治疗方案。 所有正在等待血液透析或肾脏移植的慢性肾脏疾病患 4.4.4肾脏疾病患者的抗HCV治疗 巴韦林治疗,可考虑行肝脏移植。 对肝功能失代偿HIV感染者,不应采用Peg—IFN及利 始利巴韦林治疗前换用疗效相当的抗逆转录病毒药物治疗。 接受齐多夫定尤其是去羟肌苷治疗的患者,如有可能,在开 联合利巴韦林治疗48周,剂量参照HCV单独感染者。正在 大多数合并HIV感染的丙型肝炎患者,初始治疗为Peg.IFN 估其对治疗的反应超出不良反应,需行抗丙型肝炎治疗。绝 对存在严重肝脏疾病的HIV及HCV合并感染者,若评 感染者,均需检测HCV-RNA。 阳性、或抗.HCV阴性但存在无法解释的肝脏疾病的HIV 所有HIV感染者均应进行抗.HCV检测。对抗.HCV 4.4.3合并HIV感染者的诊断和治疗 韦林一日15m#kg,疗程48周。 I_tg/m2,联合利巴 疗通常建议采用Peg.IFNa.2b一周1次60 相同的标准,选择合适的药物进行抗病毒治疗。对儿童的治 对明确为HCV感染的2~17岁儿童,可以采用与成人 童可以进行抗.HCV检测。 在其出生后l~2月检测HCV-RNA。一般18月及以上儿 母亲抗体会被动转移给孩子,若需尽早明确其有无感染,可 HCV的母亲所生婴儿不建议出生时常规检测抗.HCV,因为 对HCV感染患儿的诊断与检测遵循成人方案。对感染 HCV感染患儿的诊断与治疗 4.4.2 获得的应答及患者本人的治疗意愿。 则,考虑肝脏疾病的严重性、药物潜在不良反应、治疗可能 采用Peg.IFNa及利巴韦林联合治疗。治疗须遵循个体化原 对ALT水平正常者的治疗方案与ALT升高者相同,即 ALT水平正常者的治疗 4.4.1 4.4特殊人群治疗 可以考虑以两者联合治疗方案复治。 疗j但若初治方案中未采用两者联合治疗,仅单用其中一种, 韦林联合治疗后病毒学无应答或反弹,不建议继续抗病毒治 对桥状纤维化或肝硬化患者,初次采用Peg一1FN及利巴 获得SVR,不建议复治,包括不同品种Peg.IFN的换用。 Peg.IFN与利巴韦林联合治疗的疗程结束后,若患者未 4.3.3抗病毒治疗失败者的复治 ~12月随访以监测是否发展为肝癌。 HCv相关性肝硬化各基因型患者获得SVR后,均应每隔6 HCV-RNA转阴即应停药,随访HCV-RNA以评估SVR。 mg。患者经24周持续治疗,若 韦林剂量建议为一日800 Peg.IFN旺和利巴韦林联合治疗疗程应为24周,利巴 4.3.2基凶2型和3型HCV感染者 测HCV-RNA以评估其持续病毒学应答(SVR)。 48~72周后,在治疗结束时HCV-RNA转阴,24周后应复 HCV-RNA转阴),疗程应考虑延长到72周。若患者治疗 基凶l型患者若表现为延迟病毒清除(治疗12~24周 若仍为阳性应停药。 病毒治疗;未获得完全EVR者,治疗24周复测HCV-RNA, 经上述治疗未获得早期病毒学应答(EVR)者,停用抗

文档贡献者

netresoure

贡献于2010-10-24

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