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成人导管相关尿路感染的诊断_预防和治疗_2009年美国感染病学会国际临床实践指南_预防医学_医药卫生_专业资料

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成人导管相关尿路感染的诊断_预防和治疗_2009年美国感染病学会国际临床实践指南_预防医学_医药卫生_专业资料。中国感染与化疗杂志 2010 年 9 月 20 日第 10 卷第 5 期 Chin J Inf ect Chemot her, S ept em ber 2010, V ol 10, N o 5 3


中国感染与化疗杂志 2010 年 9 月 20 日第 10 卷第 5 期 Chin J Inf ect Chemot her, S ept em ber 2010, V ol 10, N o 5 321 编译 编者按: 为了帮助临床医师在临 床工作中正确 诊断、 预防和治 疗导尿管 相关尿路 感染, 美国感染 病学会 ( IDSA) 组织相关学科的专家制定了导尿管相关尿路感染的诊断、 预防和治疗指南。该指南发表在 Clinical Inf ect io us Disease, 2010, 50: 625 663。该指南的制订基于大量的临床证据, 因此对指导临床正确诊断、 预防 和治疗导尿管相关尿路感染具有重要参考价值, 现将其主要内容摘译供临床参考。 成人导管相关尿路感染的诊断、 预防和治疗 2009 年美国感染病学会国际临床实践指南 邹鹤娟1 , 关键词: 李光辉1, * 尿路感染, 医源性; 指南; 诊断; 治疗 中图分类号: R691. 3 文献标志码: A 文章编号: 1009 7708( 2010) 05 0321 04 Diagnosis, prevention, and treatment of catheter associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Disea ses Society of America ZO U H ej uan, LI G uanghui . ( Dep ar tment of I nf ecti on Contr ol , H uashan H osp i tal , F udan Uni versi ty , Shang hai 200040, Chi na) 导( 尿) 管相关 ( cathet er associat ed, CA) 菌尿 症, 在全球范围内为最常见卫生保健相关感染, 系医 院和长期护理院 ( long t erm care f acilit ies, L T CF ) 广泛使用导尿管所致, 其中多数为不合理使用。医 疗机构花费大量的时间及其他费用以降低 CA 感染 的发生率, 尤 其是 有症 状或 体征 的 CA 尿 路感 染 ( CA ur inary t ract infect ion, CA U T I ) 。本指南 介 绍了有关 CA 感染流行病学和发病机制的背 景信 息, 以及有关诊断、 预防和治疗的循证医学推荐。遗 憾的是, CA 感染的报道多为 CA 无症状菌尿 ( CA asym pt omat ic bacteriuria, CA ASB) 、 CA 菌尿症 或 ( 用于 CA ASB 和 CA UT I 无法区分时; 该类病例 主要为 CA ASB) , 而 非 CA UT I。结果是, 本 指南 中绝大部分推荐适用于 CA 菌尿症, 因为这是绝大 部分临床试验唯一 或主要的结果。基于发表 的文 献, 本指南中所涉及的均为 CA ASB 和 CA U T I 。 最有效降低 CA ASB 和 CA U T I 发生 率的方 式为通过限定指征( 表 1) 以减少导尿管的使用, 并 尽早拔除导尿管。减少导尿管使用的策略较本指南 中其他所有策略可更有效的降低 CA 菌尿症和 CA U T I 的发生率。所有医疗机构应优先实施。 本指南中, CA 感染定义为留置导 尿管或先前 48 h 内留置导尿管患者发生的 感染。U T I 定义为 有临床意义的菌尿症患者, 有尿路感染相应的症状、 体征, 且无其他原因可以解释。无症状菌尿指的是 有临床意义菌尿患 者, 无尿路 感染相应的症 状、 体 征。菌尿症为非特异性术语, 可为 U T I 或 ASB。在 有关导尿管的文献里, CA 菌尿症绝大部分由 CA ASB 组 成。本 文中, CA 感 染 包括 CA UT I、 CA ASB 及 CA 菌尿症。 本指南旨在提供成人( 18 岁) CA U T I 诊断、 预防和治疗推荐。本指南适用于所有留置导尿管的 患者, 包括短期( < 30 d) 、 长期( 30 d) 、 间歇和安 全套导尿的患者。本指南对有关神经原性膀胱的问 题亦作了阐述。本指南不适用于诊断性暂时留置导 尿管、 进行复杂性泌尿道置管操作的患者, 如输尿管 扩张或肾造瘘置管, 或尿路真菌感染。尿路真菌感 染的处理推荐参见 IDSA 念珠菌病治疗指南。 绝大部分医院获得性尿路感染与留置导尿管相 关, 且绝大部分患者无尿路感染相应的症状或体征。 CA 菌尿症是全球范围内最常见的卫生保健相关感 染, 约占美国每年医院感染的 40% 。住院患者中, 作 者 单 位: 1. 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 感 染 管 理 科, 上 海 200040; * 抗生素研究所。 作者简介: 邹鹤娟( 1981 管理。 通信作者: 李光辉, E mail: liguanghui@ f udan . edu. cn。 ) 女, 卫生管 理硕士, 主 要从事医 院感染 322 中国感染与化疗杂志 2010 年 9 月 20 日第 10 卷第 5 期 Chin J Inf ect Chemot her, Sept emb er 2010, V ol 10, N o 5 CA 菌尿症为医院血流感染的最常见原因之一, 约 15% 医院血流感染源于尿路。有研究显示菌尿症与 病死率增加有关。L T CF 中 5% ~ 10% 的患者长期 留置导尿管并伴有菌尿症。另外, CA 菌尿 症可导 致医院和 L T CF 大量的抗菌药物不合理应用, 成为 耐药菌的储存库并导致交叉感染。 CA 菌尿症对患者具有重要意义, 应为医院感 染预防计划的优先考虑项目。最有效的减少 CA 菌 表1 指 临床显著性尿潴留 尿失禁 需要精确监测尿量 患者无法或不愿收集尿液 征 尿症的方式是避免不必要的导尿管留置, 并尽早拔 除导尿管。 本指南的中心在于预防和处理 CA U T I。主要 包括以下问题: 如何诊断 CA U T I; 如何预防 CA U T I; 如何处理 CA U T I。 美国感染病学会及美国公共卫生服务分级系统 对临床指南的推荐分级见表 2。 留置导尿管的指征 评 价 临时使用或长期使用, 如药物治疗无效而又不具备外科手术适应证者 为改善终末期患者的舒适度; 如果创伤性更小的的措施无效( 例如: 行为和药物介入以及失禁垫) , 且不 具 备使用外部收集设备时 经常或紧急的监测需要, 例如危重症患者 全身麻醉或脊髓麻醉的长时间手术期间, 择期泌尿科和妇产科手术的围术期 表2 分级 推荐强度 A B C D E 依据的可靠度 美国感染病学会及美国公共卫生服务 分级系统对临床指南的推荐分级 定义 使用依据充足 使用依据中等 使用依据不足 不使用依据中等 不使用依据充足 源于 1 个恰当的随机对照试验 源于: 1 个设计良好 的非随 机化临 床试验; 队列 或病例对照研究( 应 1 个中 心) ; 多 时间序 列; 非 对照试验的戏剧性结果 源于权威专家的临床经验, 或 描述性研 究, 或专家 委员会报道 一、 诊断 CA U T I 和 CA ASB 的方法 1. CA UT I 的诊断标准为留置导尿管、 耻骨上 方导尿管或间歇导尿管的患者出现 UT I 相应的症 状、 体征, 且无其他原因可以解释, 同时经导尿管留 取标本、 或拔除导尿管、 耻骨上方导尿管或安全套导 尿管后 48 h 内留取的清洁中段尿标本细菌培养菌 落计数 103 CFU / m L( A ) 。 i. 尚无足够数据推荐自安 全套收集的尿 标本 定量培养用于诊断有症状的男性 CA U T I。 2. 不推荐筛查 CA ASB, 除非进行研究以评价 干预措施对降低 CA A SB 或 CA U T I( A ) 的效 果, 或特殊临床情况, 如孕妇( A ) 。 i. CA ASB 的定义: 留置导尿管、 耻骨上方导尿 管或间歇导尿管的患者, 单次经导尿管留取标本细 5 菌培养菌落计数 10 CFU / m L, 且无 UT I 相应的 症状( A ) 。 ii. 安全套导尿管患者 CA ASB 的定义: 单次经 新更 换安全 套留取 标本 细菌培 养菌落 计数 105 CFU / m L, 且无 U T I 相应的症状( A ) 。 3. CA UT I 的症状和体征包括发热、 寒战、 意识 改变、 不适、 无诱因昏睡、 腰痛、 肋脊角叩痛、 急性血 尿、 盆腔不适, 已拔除导尿管的患者可有排尿困难、 尿频、 耻骨上方疼痛或压痛( A ) 。 i. 脊髓损伤的患者 CA U T I 的相 应症状为持 续痉挛、 自主反射障碍或感觉不安( A ) 。 4. 对于留置导尿管的患者, 仅有脓尿不能诊断 为 CA 菌尿症或 CA U T I( A ) 。 i. 有否脓尿及其严重程度 不能用于鉴别 CA ASB 和 CA UT I( A ) 。 ii. 脓 尿 伴 CA ASB 并 非 进 行 抗 菌 治 疗 的 指征。 iii. 有症 状 但 无脓 尿 的 患 者, 提 示 诊 断并 非 CA U T I。 5. 留置导尿管的患者, 尿液有否异味或浑浊, 不 能用于鉴别 CA U T I 和 CA ASB, 也不能够作为尿 培养和抗菌治疗的指征( A ) 。 二、 降低 CA UT I 风险的策略 ( 一) 限制不必要的导尿管留置 6. 留置导尿管必须有明确指征( A ) ( 表 2) 。 i. 留置导尿管不应用于尿失禁的处理( A ) 。 除非处理尿失禁的其他措施无效, 并且患者要求留 置导尿管。 7. 医疗机构应制订导尿、 留置导尿管的指征, 进行员工教育, 并定期评估执行情况( A ) 。 8. 在进行导尿以前, 医师应开具医嘱( A ) 。 9. 医疗机构应考虑使用便携式膀胱扫描仪器, 以决定术后患者是否需要留置导尿管( B ) 。 ( 二) 停止使用导尿管 10. 一旦患者不需留置导尿管应尽早拔除, 以 中国感染与化疗杂志 2010 年 9 月 20 日第 10 卷第 5 期 Chin J Inf ect Chemot her, S ept em ber 2010, V ol 10, N o 5 323 降低 CA 菌尿症和 CA U T I 的风险( A ) 。 11. 医疗机 构应考虑 使用护 理或电 子提醒 系 统, 以减少不合理的导尿管留置( A ) 并降低 CA UT I 的发生( A ) 。 12. 医疗机构应该考虑使用自动停止医嘱以减 少不合理的导尿管留置( B ) 。 ( 三) 插入导尿管前的策略 A. 感染预防 13. 医院和 L T CF S 应该制订、 维持和发布关于 导尿管留置的指征、 插管和护理的技术, 停用策略和 更换的指征( A ) 。 14. 医疗机构应该定期将 CA 菌尿症的数据和 资料反馈给医师和护士, 以降低 CA 菌尿症的风险 (C )。 15. 目前资料尚不足以推荐医疗机构是否应该 将留置导尿管的患者和其他侵 袭性装置的患 者分 开, 以降低 CA 菌尿症或 CA UT I 的风险。 B. 留置导尿管的替换方法 16. 如果男性患者有留置导尿管指征且膀胱残 余尿量极小, 安全套导尿管可以代替短期( A ) 和 长期( B ) 导尿管, 以减少无认知障碍患者的 CA 菌尿症。 17. 间歇导尿可替换长期导尿( A ) 或短期导 尿( C ) 以减少 CA 菌尿症和 CA UT I 的发生。 18. 耻骨上方导尿可作为短期导尿的替换方式, 以减少 CA 菌尿症和 CA UT I 的发生。 C. 间歇导尿技术 19. 门诊( A ) 及住院患者( B ) 使用清洁而 非无菌技术时, CA 菌尿症和 CA UT I 的风险无显 著差别。 20. 门诊( B ) 和住院患者( C ) 可使用复用 导尿管替代一次性导尿管, 两者 CA 菌尿症和 CA UT I 风险无显著差别。 21. 尚无足够数据做出推荐复用导尿管何种清 洁方法更优。 22. 不推荐常规应用亲水性导尿管以减少 CA 菌尿症( B ) 和 CA U T I( B ) 发生。 23. 尚无足够数据做出推荐使用便携式膀胱扫 描仪或非接触式技术与标准方法相比是否可以减少 CA UT I 发生。 D. 导尿管的插入技术 24. 插入导尿管时应严格无菌操作, 并 使用无 菌设备( B ) 。 ( 四) 插入导尿管后的感染预防策略 A. 封闭导尿管系统 25. 对短期和长期留置导尿或耻骨上方导尿的 患者, 需 应用 密闭 的集 尿系 统以 减少 CA 菌 尿症 ( A ) 和 CA U T I( A ) 的发生, 但导尿管远端口 应可穿刺留取尿标本。 i. 医疗机构应制订本单位的策略尽可能减少导 尿管连接处的断开次数( A ) , 而且始终保持尿袋 和连接管低于膀胱平面( A ) 。 26. 使用预先连接系统( 导尿管预先连接于封闭 的尿袋) 以减少 CA 菌尿症( C ) 。 i. 尚无足够的数据做出推荐该系 统是否可减 少 CA UT I 的发生。 27. 导尿管留置后, 不推荐使用复杂的密闭集 尿系统或导尿管连接处胶带密封以减少 CA 菌尿症 ( A ) 或 CA U T I( A ) 的发生。 B. 抗菌药涂层导尿管 28. 短期导尿的患者, 可考虑应用抗菌药涂层 ( 银合金或抗菌药) 导尿管以降低或延缓 CA 菌尿症 的发生( B ) 。 i. 尚无足够数据推荐使用该类导尿管是否可以 降低短期导尿患者 CA UT I 的发生率。 ii. 尚无足够数据推 荐使用该类导 尿管是否可 以降低长期导尿患者 CA 菌尿症或 CA UT I 的发 生率。 C. 全身应用抗菌药预防 29. 对短期( A ) 或长期( A ) 导尿, 包括进 行外科手术的患者, 不推荐常规全身应用抗菌药物 以减少 CA 菌尿症或 CA UT I 的发生, 因可能导致 选择性耐药。 D. 乌洛托品预防 30. 对耻骨上方导尿( A ) 和长期间歇和长期 导尿( A ) 的患者, 不推荐常规使用乌洛托品以减 少 CA 菌尿症或 CA U T I 的发生。 i. 尚无足够数据推荐使用乌洛托 品是否可以 减少安全套导尿管的 CA U T I 发生。 31. 妇科术后留置导尿管不超过 1 周, 可应用 乌洛托 品以减 少 CA 菌尿 症和 CA U T I 的发 生。 其他术后的类似患者亦可应用。 i. 尚无足够数据推荐乌洛托品是否优于其他药 物。 32. 当使用乌洛托品减少 CA UT I 时, 尿液 pH 值应维持在 6. 0 以下( B ) 。 i. 尚无足够数据推荐如何更好地使尿液 pH 值 降低。 E. 应用蔓越莓制品预防 33. 神经原性膀胱留置导尿管的患者, 不能常 规应用蔓 越莓制 品以减少 CA 菌尿症和 CA UT I ( A ) 的发生。 324 中国感染与化疗杂志 2010 年 9 月 20 日第 10 卷第 5 期 Chin J Inf ect Chemot her, Sept emb er 2010, V ol 10, N o 5 i. 在其他留置导尿管, 包括使用安全套导尿管 的患者, 尚无足够数据推荐使用蔓越莓制品是否可 以减少 CA 菌尿症和 CA UT I 的发生。 F. 加强尿道口护理 34. 对留置导尿管的患者, 不推荐每日 使用聚 维酮碘、 磺胺嘧啶银、 抗菌药药膏或肥皂及水清洁尿 道口以减少 CA 菌尿症( A ) 的发生。 i. 尚无足够数据推荐常规 清洁尿道口是 否可 以降低 CA U T I 的风险。 G. 导尿管冲洗 35. 留置导尿管的患者, 不能常规使用 抗菌药 冲洗以减少或清 除 CA 菌尿 症( A ) 或 CA U T I ( A ) 的发生。 36. 部分外科术后和短期导尿的患者可考虑应 用抗菌药冲洗以降低 CA 菌尿症的发生。 i. 尚无足够数据推荐膀胱冲洗是否可以减少该 类患者 CA U T I 的发生。 37. 长期导尿的患者, 不应常规使用生理盐水冲 洗以减少 CA 菌尿 症、 UT I 或导 尿管阻 塞( B CA ) 的发生。 H . 集尿袋放置抗菌药 38. 留置导尿管的患者, 不能在尿袋中常规加入 抗菌药或消毒剂以减少 CA 菌尿症和 CA UT I( A ) 的发生。 I. 常规更换导尿管 39. 尚无足够数据推荐长期导尿或耻骨上方导 尿的患者常规更换导尿管( 例如: 每 2~ 4 周 1 次) 是 否可以减少 CA ASB、 UT I 的发生。 CA J. 拔除或更换导尿管时预防使用抗菌药 40. 患者拔 除( B ) 或更 换导尿管( A ) 时, 不应常规预防应用抗菌药( 全身使用或膀胱冲洗) 以 降低 CA 菌尿症或 CA U T I 的发生。 i. 尚无足够数据推荐预防使用抗菌药是否可以 减少该类患者菌尿症的发生。 三、 ASB 留置导尿患者降低 CA UT I 风险的恰 当处理 ( 一) 筛查和 治疗留置导尿管患者 CA ASB 以 减少 CA UT I 的发生 41. 短期( A ) 或长期( A ) 导尿的患者不推 荐筛查和治疗 CA ASB 以减少 CA 菌 尿症或 CA UT I 的发生。 42. 神经原性膀胱间歇导尿的患者不推荐筛查 和治疗 CA ASB 以减少 CA 菌尿症或 CA UT I( A ) 的发生。 43. 其他留置导尿管的患者不推荐筛查和治疗 CA A SB 以减少 CA 菌尿症和 CA UT I( A ) 的发 生, 但孕妇( A ) 和泌尿系统手术预期有可视黏膜 出血的患者例外( A ) 。 ( 二) 拔除导尿管时筛查 和治疗 CA ASB 以减 少 CA UT I 的发生 44. 女性短期导尿管拔除后 CA ASB 持续达 48 h 者, 进行抗菌药治疗可降低发生 CA U T I 的风险 (C )。 i. 然而, 尚无足够数据推荐是否应该对所有导 尿管移除的女性患者进行筛查。 ii. 尚无足够数据推 荐是否应该对 男性患者进 行筛查或治疗持续性 CA A SB。 四、 U T I 患者的处理策略 CA ( 一) 治疗前作尿培养并拔除导尿管 45. 疑为 CA U T I 的 患者, 开 始抗菌药 物治疗 前应留取尿标本作培养, 因为潜在病原菌很多, 且细 菌耐药性不断增强( A ) 。 46. 如果 CA UT I 起病时导尿管留置 已超过 2 周, 但患者仍有指征留置, 应更换导尿管以加速症状 改善, 并 降低 发生 CA 菌尿 症 和 CA U T I 的 风险 (A ) 。 i. 应在开始抗菌药治疗前, 自新留置的导尿管 留取标本作尿培养以指导治疗( A ) 。 ii. 如果导尿管 已拔除, 应在开始抗菌 药治疗 前, 留取清洁中段尿作培养以指导治疗( A ) 。 ( 二) 疗程 47. CA UT I 患者经抗菌药治疗后症状迅速缓 解者疗程为 7 d( A ) , 而治疗反应延迟者疗程为 10~ 14 d( A ) , 无论患者是否留置导尿管。 i. 左氧氟沙星 5 d 疗法可用于非重症 CA UT I ( B ) 。尚无足够数据推荐其他氟喹诺酮类抗菌药 疗程为 5 d。 ii. 年龄 65 岁 的 CA UT I 女 性患者, 如无上 UT I 症状并已拔除导尿管, 可考虑 3 d 疗法( B ) 。 五、 考评指标 1. 医疗机构应该公布留置导尿管的指征, 教育 员工, 并定期评估医疗机构对指南的依从性。目标 是至少 90% 的使用导尿管的患者都具有使用指征。 2. 医疗机构应该规定在病历里有使用导尿管 的医嘱, 并定期评估。目标是至少 95% 的使用导尿 管的患者均有医嘱。 3. 医疗机构应该考虑使用护士或电子提醒系 统和( 或) 自动停止系统以减少不 恰当地使用导尿 管。目标是至少 90% 的留置导尿管日均有指证。 收稿日期: 2010 06 29

文档贡献者

pamchen123

贡献于2012-11-27

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