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2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南——解读与实践_医药卫生_专业资料

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2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南——解读与实践_医药卫生_专业资料。100 ● 指南导读 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高 心肌梗死治疗指南——解读与实践 杨士伟1,周玉杰2(1.首都医科大学附


100 ● 指南导读 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 2011年美国不稳定型心绞痛和非ST段抬高 心肌梗死治疗指南——解读与实践 杨士伟1,周玉杰2(1.首都医科大学附属北京安贞医院 心内科,北京 100029;2.首都医科大学附属北京 安贞医院 干部保健科,北京 100029) 当今医学的发展,正在经历深刻的变革, 面临着巨大的机遇和挑战。一方面,随着医学本 身及相关学科的发展,新的诊疗技术和方法层出 不穷,解决了许多以往无法克服的难题,为患者 和医生提供了更多的选择。例如冠心病监护病房 (CCU)的建立使急性心肌梗死的死亡率由30% 降至15%,静脉溶栓开展之后又降至10%以下, 而经皮冠状动脉成形术(percutaneous transtuminal coronary angioplasty,PTCA)的应用使死亡率进 一步下降至5%左右。这是人类医学发展史上的重 大进步。另一方面,许多根据经验或推理认为正 确的治疗并没有经过循证医学的检验,即没有有 力的证据证明治疗有效,有些甚至有害。逻辑推 理并不永远是真理!另一个更为严重的问题是, 对新技术和新方法的不规范、不合理使用甚至是 滥用,导致了一系列的问题。不仅给患者带来了 痛苦,而且浪费了有限的医疗资源,更造成了沉 重的社会负担。这是需要整个医疗界深思的问 题!近年来,针对急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的临床研究不断有新的结果公 布,尤其是关于新的特异性心肌标志物、新型抗 栓和溶栓药物、血运重建与药物治疗之间的比较 以及相关的并发症等。2010年中华医学会心血管 病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会结合我 国心血管病防治的具体成果,对非ST段抬高急性 冠脉综合征(NSTE-ACS,包括不稳定型心绞痛和 通讯作者:周玉杰,Email: azzyj12@163.com 非ST段抬高心肌梗死)的诊断和治疗指南进行了 相应的修订。2011年美国心脏病学会基金会/美国 心脏协会(ACCF/AHA)也更新了NSTE-ACS的诊 疗指南[1]。为了更好地落实和普及指南的内容,为 广大心血管疾病患者提供最优的医疗服务,我们 对最新的指南建议进行摘译和必要的解读。 为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的 价值或意义,本指南对适应证的建议以国际通用 的方式表达如下: Ⅰ类:已经证实和(或)一致公认有益、有 用和有效的操作或治疗; Ⅱ类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据 尚有矛盾或存在不同观点; Ⅱa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和 (或)有效; Ⅱb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说 明有用和(或)有效; Ⅲ类:己经证实和(或)一致公认某诊疗措 施无用和无效,并在有些病例可能有害,不推荐 应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或 汇总分析; 证据水平B:资料来源于单项随机试验或多项 非随机试验; 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结 果。 1 ACS危险人群的早期筛查与预防 Ⅰ类建议: 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 ● 指南导读 ● 101 (1)成年人应每3~5年评估冠心病主要风险 因素患病及控制情况(证据级别:C)。 (2)具有2个或以上危险因素的患者应该评 估其10年冠心病发病风险,并进一步评价其是否 需要进行一级预防(证据级别:B)。 (3)已有明确冠心病或有冠心病等危症(如 外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾病或10年冠心病 发病风险大于20%)的患者应严格进行二级预防 (证据级别:A)。 2 疑诊ACS患者的院前管理 Ⅰ类建议: (1)具有ACS症状的患者应送达专业医疗 机构进行评估,不应仅仅电话咨询(证据级别: C)。 (2)具有ACS症状的患者应当由救护车转送 至医院,而不是亲友自行护送(证据级别:B)。 点评:我国各地急救系统应答与反应时间变 异性大,是否遵照指南建议需参考当地情况。 (3)除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林, 院前急救人员应当给疑诊ACS的患者160~300 mg 阿司匹林嚼服,嚼服非肠溶阿司匹林起效更快 (证据级别:C)。 (4)可疑ACS患者当胸痛/胸部不适发作时, 给予硝酸甘油舌下含服,首剂不超过1片。如果5 分钟未缓解或加重,可再次含服硝酸甘油1片(最 多不超过3片),但在追加硝酸甘油之前,应立即 拨打急救电话(证据级别:C)。 3 疑诊ACS患者的早期危险分层 Ⅰ类建议: (1)在到达急诊室后10分钟内,对所有胸部 不适或其他提示有ACS症状的患者,应该尽快完 成12导联心电图检查;如果最初的心电图不能诊 断,但患者仍有症状和临床高度怀疑ACS,每间隔 15~30分钟行连续心电图检查(证据级别:B)。 (2)对所有怀疑ACS的患者应该测定心肌标 志物,肌钙蛋白是首选;若发作6小时内心肌标志 物阴性,应该在症状发作后8~12小时内重复测定 生物标志物(证据级别:B)。 Ⅱa类建议: (1)运用危险分层模型,如TIMI、GRACE 或PURSUIT危险评分,对帮助疑诊ACS的患者确 定治疗方案选项是有益的(证据级别:B)。 (2)作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度 的指标,每间隔6~8小时重复测定阳性的心肌标 志物,连续2~3次或直到其水平到达峰值是合理 的(证据级别:B)。 (3)初始心电图未能诊断的患者,追加 V7~V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心 肌梗死是适当的(证据级别:B)。 (4)对初始心电图未能诊断的患者,使用持 续12导联心电图监测或连续的12导联的心电记录 是合理的(证据级别:B)。 Ⅱb类建议 补充评估疑诊为ACS的患者的总体危险时, 应考虑测定脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽(证据 级别:B)。 Ⅲ类建议 对疑诊为ACS的患者,总肌酸激酶(CK) (无CK-MB),天冬氨酸氨基转移酶(AST), 丙氨酸转氨酶,β-羟丁酸脱氢酶和(或)乳酸脱氢 酶,不应作为心肌损伤检测的初始试验(证据级 别:C)。 4 疑诊ACS患者的早期处理 Ⅰ类建议: (1)根据病史、体格检查、12导心电图和 最初的心肌标记物测定,将疑诊ACS患者分为四 类:非心脏性胸痛、慢性稳定性心绞痛、可能 ACS和明确的ACS(证据级别:C)。 (2)对于可能的ACS,若最初的12导心电图 和心肌标记物正常,应留观,并且动态复查心电 图(或持续12导心电监测)和心肌标记物(证据 级别:B)。 (3)对于可能的ACS,如果动态复查的12导 心电图和心肌标记物测定正常,负荷试验(运动 或药物)应该在急诊室、胸痛单元进行,或者在 具有及时处理能力的门诊进行;负荷试验阴性的 低危患者可在门诊随访(证据级别:C)。 点评:在我国目前的医疗环境下,对于疑诊 102 ● 指南导读 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 ACS但没有迫切行负荷试验必要的情况下,是否遵 照指南建议需斟酌。 (4)对于在门诊行负荷试验的低危患者,在 等待试验结果期间,应该给予适当的预防性的药 物(如阿司匹林、舌下含服硝酸甘油,β-受体阻滞 剂)(证据级别:C)。 (5)对于明确ACS并且伴有持续缺血症状、 心肌标记物阳性、新发ST段改变、新发T波深倒 置、血流动力学不稳或负荷试验阳性的患者应该 收住院进一步处理。对于频繁持续发作缺血/损伤 以及血流动力学或电活动不稳定的患者建议收住 CCU(证据级别:C)。 Ⅱa类建议: 对于可能的ACS患者,如果动态复查的12导 心电图和心肌标记物测定正常,采用冠状动脉CT 造影(CTA)来替代负荷试验更为合理(证据级 别:B)。 点评:在我国目前的医疗环境下,建议采用 此方案。 5 NSTE-ACS患者住院期间的治疗 5.1 抗缺血与二级预防药物治疗 Ⅰ类建议: (1)所有NSTE-ACS患者早期住院阶段推荐 卧床休息并行持续心电监护(证据级别:C)。 (2)吸氧应该用于动脉血氧饱和度低于 90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的NSTE-ACS 患者(证据级别:B)。 (3)伴有持续缺血症状的NSTE-ACS患者 应该每5分钟接受一次硝酸甘油(0.5 mg)舌下含 化,总计3次。此后,如果没有禁忌证,应进一 步评价静脉应用硝酸甘油的必要性(证据级别: C)。 (4)NSTE-ACS患者第一个48小时内应使 用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血 压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能 降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或血管紧张 素转换酶抑制剂(ACEI)(证据级别:B)。 点评:指南再次强调了NSTE-ACS患者早期应 用β-受体阻滞剂和ACEI的重要性,应用硝酸酯类 药物尽管可以有效缓解症状,但不得影响β-受体 阻滞剂和ACEI的使用。 (5)除非存在以下之一或更多禁忌证, NSTE-ACS患者第一个24小时内应该开始口服β-受 体阻滞剂:①心力衰竭;②低输出状态;③增加 心源性休克的风险;④其他应用β-受体阻滞剂的相 对禁忌证,如PR间期>0.24秒、二度或三度房室 传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病(证据 级别:B)。 点评:指南强调了NSTE-ACS患者尽量在发病 24小时内应用β-受体阻滞剂。 (6)除非有左心功能不全的证据或其他禁忌 证,对于持续或反复发作缺血及β-受体阻滞剂有 禁忌证的NSTE-ACS患者初始治疗应该给予非二氢 吡啶类钙通道阻断剂(如维拉帕米或地尔硫 ) (证据级别:B)。 点评:该指南对非二氢吡啶类钙通道阻断剂 给予了足够的重视。 (7)如果不存在低血压(收缩压<100 mm Hg 或较基线下降30 mm Hg以上)或其他已知的禁 忌证,对于伴有肺淤血或左室射血分数(EF)≤ 40%的NSTE-ACS患者应该在第一个24小时内给予 口服ACEI(证据级别:A)。 点评:指南强调了NSTE-ACS患者尽量在发病 24小时内应用ACEI。 (8)对于具有心力衰竭的证据或左室 EF≤40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者应该 给予血管紧张素受体阻断剂(证据级别:A)。 (9)由于非甾体类抗炎药(NSAIDs)能增 加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂 的风险,一旦患者发生NSTE-ACS,除了阿司匹林 外,不论是非选择性还是COX-2选择性NSAIDs均 应立即停用(证据级别:C)。 点评:NSAIDs被某些医生认为可以减轻急性 期的炎性反应而广泛应用于ACS患者的治疗,该指 南明确提出ACS患者使用NSAIDs不仅无益,而且既 往应用NSAIDs的患者发生ACS后应立即停用。 Ⅱa类建议: (1)所有NSTE-ACS患者入院后头6小时给予 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 ● 指南导读 ● 103 吸氧是合理的(证据级别:C)。 (2)合理使用了β-受体阻滞剂、非二氢吡啶 类钙通道阻断剂和硝酸甘油后,仍有缺血症状的 患者,在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合 理的(证据级别:B)。 (3)伴高血压的NSTE-ACS患者给予静脉 β-受体阻滞剂是合理的,除非存在以下禁忌证: ①心力衰竭;②低输出状态;③增加心源性休克 的风险;④其他的β-受体阻滞剂的相对禁忌证,如 PR间期>0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活 动性哮喘或气道反应性疾病(证据级别:B)。 (4)如无禁忌证,NSTE-ACS患者在充分应 用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺 血,给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是 合理的(证据级别:C)。 (5)如果不存在低血压(收缩压<100 mm Hg 或低于基线30 mm Hg以上)或其他已知的禁忌 证,不伴肺淤血肺淤血或左室EF≤40%的NSTEACS患者在头24小时给予口服ACEI是有益的(证 据级别:B)。 (6)主动脉内球囊反搏应用于NSTE-ACS患 者伴以下情况者是合理的:①尽管经过强化药物 治疗仍持续缺血或缺血反复发作;②冠状动脉造 影前后血流动力学不稳定的患者;③伴发心肌梗 死机械并发症者(证据级别:C)。 Ⅱb类建议: (1)在NSTE-ACS患者非二氢吡啶类钙通道 阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替β-受体阻断剂 (证据级别:B)。 (2)在应用足量β-受体阻滞剂的前提下,二 氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴 有持续缺血症状或高血压的NSTE-ACS患者(证据 级别:B)。 Ⅲ类建议: (1)硝酸酯类不应该用于NSTE-ACS患者伴 以下情况者:①收缩压<90 mm Hg或低于基线30 mm Hg 或以上;②严重的心动过缓(<50 bpm)或心动 过速(>100 bpm)但缺乏心衰症状;③右心室心 肌梗死(证据级别:C)。 点评:指南再次强调硝酸酯类不应该用于右 心室心肌梗死患者。 (2)硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍 而应用磷酸二酯酶抑制剂(应用西地那非24小时 内或他达拉非48小时内)的NSTE-ACS患者(证据 级别:C)。 点评:硝酸酯类与磷酸二酯酶抑制剂联合应 用可能导致严重的低血压。 (3)在没有应用β-受体阻滞剂时,二氢吡啶 类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于NSTE-ACS患 者。(证据级别:A)。 点评:指南再次强调速效二氢吡啶类钙通道 阻滞剂可反射性兴奋交感神经,增加ACS患者急性 期的死亡率。 (4)NSTE-ACS患者伴有β-阻滞剂禁忌证、 心力衰竭症状、低输出量状态或其他心源性休克 的危险因素时静脉应用β-受体阻滞剂可能是有害的 (证据级别:A)。 (5)NSAIDs(阿司匹林除外)因能增加死 亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭而和心肌破 裂的风险,不论是非选择性还是选择性COX-2抑 制剂均不能用于住院期间的NSTE-ACS患者(证据 级别:C)。 5.2 抗血小板治疗 Ⅰ类建议: (1)NSTE-ACS患者应当在入院后即刻给 予阿司匹林,如果可以耐受应长期使用(证据级 别:A)。 (2)阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患 者,应当使用氯吡格雷(负荷剂量后给予日常维 持剂量)(证据级别:A)。 (3)有胃肠道出血史的患者,单用阿司匹林 或氯吡格雷及两者联用时,应使用胃黏膜保护剂 (如质子泵抑制剂)减少胃肠道再出血风险(证 据级别:B)。 (4)初始选择侵入性治疗的NSTE-ACS患 者,抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开 始,除阿司匹林外,合用氯吡格雷(负荷剂量后 给予日常维持剂量)或静脉血小板糖蛋白(GP) 104 ● 指南导读 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(证据级别:A)阿昔单抗作 为上游GP Ⅱb/Ⅲa治疗选择,仅用于无确切延迟 时间的血管造影和可能执行的经皮冠状动脉介入 治疗(PCI);另外,静脉注射依替巴肽或替非罗 班是GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的首选(证据级别: B)。 (5)初始选择保守治疗的NSTE-ACS的患 者,入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上 加用氯吡格雷(负荷剂量后给予日常维持剂量) 至少一个月(证据级别:A),如能延长到1年更 好(证据级别:B)。 (6)初始选择保守治疗的NSTE-ACS患者, 如再次出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失 常,应当行冠脉造影检查(证据级别:B)。行诊 断性冠脉造影之前应当在阿司匹林和抗凝治疗的 基础上加用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(依替巴肽或替 罗非班)(证据级别:A);或氯吡格雷(负荷剂 量随后给予日常维持量)(证据级别:A)。 Ⅱa类建议: (1)对于初始选择保守治疗的NSTE-ACS 的患者,应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物后 仍有缺血症状者,行诊断性血管造影前应用GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂是合理的(证据级别:B)。 (2)对于初始选择介入治疗的NSTE-ACS患 者,治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷(负荷量 后每日应用维持计量)和静脉内给GP Ⅱb/Ⅲa拮抗 剂(证据级别:B)治疗是合理的。作为上游GP Ⅱb/Ⅲa治疗选择,阿昔单抗仅用于在可能进行的 血管造影和PCI不能估计延迟时间时,否则依替非 巴肽或替罗非班是GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂的首选(证据 级别:B)。 (3)对于初始选择介入治疗的NSTE-ACS患 者,在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂,在 造影或PCI术前至少6小时应用至少300 mg氯吡格 雷,可以不用上游静脉应用GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂(证 据级别:B)。 Ⅱb类建议: 对于初始选择保守治疗的NSTE-ACS患者,加 用依替非巴肽或替罗非班抗血小板治疗是合理的 (证据水平B)。 Ⅲ类建议: 阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者(证 据级别A)。 5.3 抗凝治疗 Ⅰ类建议: NSTE-ACS患者在接诊后应尽早联合抗凝和抗 血小板治疗。 (1)介入治疗患者,根据证据水平A(依诺 肝素或普通肝素)和证据水平B(比伐卢定或磺达 肝癸钠)选择治疗方案。 (2)守治疗的患者,根据证据水平A(依诺 肝素或低分子肝素)和证据水平B(磺达肝癸钠) 选择治疗方案。 (3)保守治疗但出血风险增加的患者,应用 磺达肝癸钠是适宜的(证据级别:B)。 (4)住院期间持续UFH(普通肝素)治疗48 小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天,停止抗 凝治疗(证据级别:A) Ⅱa类建议: 初始选择保守治疗的NSTE-ACS患者,依诺 肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素, 除非患者预计24小时内行冠脉搭桥术(CABG)治 疗。(证据级别:B)。 冠脉造影后选择CABG治疗的NSTE-ACS患 者,抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议: Ⅰ类建议: (1)CABG术前5~7天停用氯吡格雷(证据 级别:B)。 (2)CABG术前4小时停止静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑 制剂依替巴肽或替罗非班(证据级别:B)。 (3)CABG术前12~24小时停用依诺肝素 (证据级别:B)。 (4)CABG术前24小时停用磺达肝素(证据 级别:B)。 (5)CABG术前3小时停用比伐卢定(证据级 别:B)。 冠脉造影后选择PCI治疗的NSTE-ACS患者, 抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议: 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 ● 指南导读 ● 105 Ⅰ类建议: (1)如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷, 则给予负荷量的氯吡格雷(证据级别:A)。 (2)如果肌钙蛋白阳性或其他高危患者诊断 性冠脉造影术前未静脉使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂,则 静脉使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂(阿昔单抗、依替巴肽 或替罗非班)(证据级别:A)。 (3)简单病变PCI术后停用抗凝治疗(证据 级别:B)。 冠脉造影后选择药物保守治疗的NSTE-ACS患 者,抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议: Ⅰ类建议: (1)继续阿司匹林治疗(证据级别:A)。 (2)如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷, 则应予以负荷量(证据级别:A)。 (3)如果已经开始使用静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑制 剂,则应停止(证据级别:B)。 (4)如造影前已开始使用,维持普通肝素静 脉使用至少48小时或直至出院(证据级别:A)。 (5)如造影前已开始使用,住院期间维持使 用依诺肝素直至8天(证据级别:A)。 (6)如造影前已开始使用,住院期间维持使 用磺达肝素,直至8天(证据级别:B)。 (7)如造影前已开始使用,由医生决定停用 比伐卢定或72小时内按0.25 mg/(kg·h)的剂量持 续给药(证据级别:B)。 冠脉造影没有明显冠脉狭窄,术后由临床 医师选择是否需要抗血小板和抗凝治疗(证据级 别:C)。冠脉造影发现冠脉粥样硬化的患者,也 应长期使用阿司匹林(证据级别:C)。 对于选择保守治疗方案并且没有进行冠脉造 影的NSTE-ACS患者,抗血小板和抗凝治疗需要遵 循以下建议: Ⅰ类建议: (1)无限期持续使用阿司匹林(证据级别: A)。 (2)继续使用氯吡格雷至少1个月(证据级 别:A),理想疗程为1年(证据级别:B)。 (3)如果之前开始使用静脉GP Ⅱb/Ⅲa抑制 剂,则停用(证据级别:A)。 (4)住院期间持续使用普通肝素48小时或使 用依诺肝素或磺达肝素,达到8天,然后停止抗凝 治疗(证据级别:A)。 Ⅱa类建议: (1)对造影术后行PCI的NSTE-ACS患者,如 果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在PCI术前 6小时服用至少300 mg氯吡格雷,那么省略静脉使 用GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂是合理的(证据级别:B)。 (2)如果左室射血分数≤40%,有理由行诊 断性冠脉造影(证据级别:B)。 Ⅱb类建议: 冠脉造影术后选择行PCI的NSTE-ACS患者 中,术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特 征,没有静脉使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂的可以不使用 (证据级别:C)。 Ⅲ类建议: 没有急性ST段抬高、真正的后壁心梗或新发 左束支传导阻滞的患者不提示静脉溶栓治疗(证 据级别:A)。 5.4 早期保守治疗 vs.早期侵入性治疗策略 Ⅰ类建议: (1)早期侵入性治疗策略适用于伴有顽固性 心绞痛或血流动力学/电不稳定的NSTE-ACS患者 (证据级别:B)。 (2)早期侵入性治疗策略适用于具有较高临 床事件风险的病情稳定的NSTE-ACS患者(证据级 别:A)。 Ⅱb类建议: (1)病情稳定的患者,早期保守策略(例如 有选择的介入)可被考虑作为具有较高临床事件 风险包括肌钙蛋白阳性的NSTE-ACS患者的治疗策 略(证据级别:B)。实施早期保守治疗策略的决 定应考虑医生和患者的意愿(证据级别:C)。 (2)侵入性治疗策略在伴慢性肾功能不全的 患者也许是合理的(证据级别:C)。 Ⅲ类建议: (2)早期侵入性治疗策略不推荐用于伴发严 重并存疾病(如肝或肺衰竭、癌症等)的患者, 106 ● 指南导读 ● 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 因为此类患者再血管化的风险和并存疾病状态很 可能超过了再血管化带来的益处(证据级别: C)。 2.早期侵入性治疗策略不推荐用于急性胸痛和 低ACS可能性的患者(证据级别:C)。 3.不论检查结果如何,早期侵入性治疗策略不 能用于不同意进行再血管化治疗的患者(证据级 别:C)。 5.5 出院前危险分层 Ⅰ类建议: (1)负荷试验推荐用于无静息性或低运动 量性心肌缺血和至少12~24小时内无心力衰竭的 低、中危患者(证据级别:C)。 (2)强化药物治疗不能稳定病情时,应迅速 进行冠脉造影,而不必进行无创危险分层(证据 级别:B)。 6 NSTE-ACS患者的PCI治疗 Ⅰ类建议: (1)早期PCI治疗适用于有PCI适应症,无严 重并发症,以及具有任何高危险因素的NSTE-ACS 患者(证据级别:A)。 (2)PCI推荐用于1~2支冠脉血管病变,伴 或不伴左前降支近段严重病变,但无创检查提示 高风险和大面积存活心肌的NSTE-ACS患者(证据 级别:B)。 (3)PCI推荐用于具有正常冠脉解剖形态, 正常左室功能,无糖尿病的多支冠脉病变的NSTEACS患者(证据级别:A)。 (4)静注Ⅱb/Ⅲa血小板拮抗剂推荐用于实施 PCI的NSTE-ACS患者(证据级别:A)。 Ⅱa类建议: (1)PCI推荐用于大隐静脉桥(SVG)狭窄 的NSTE-ACS患者(证据级别C)。 (2)PCI推荐用于1~2支冠脉血管病变,伴 或不伴左前降支近端严重病变,但无创检查提示 有缺血表现和有中等面积存活心肌的NSTE-ACS患 者(证据级别:B)。 (3)PCI(或CABG)对于左前降支近端严重 病变的NSTE-ACS患者,比药物治疗更有益(证据 级别:B)。 (4)PCI用于左主干病变(狭窄超过50%) 适合血管重建但不适合CABG或冠脉造影显示血流 动力学不稳定需要紧急介入治疗的NSTE-ACS患者 是合理的(证据级别:B)。 Ⅱb类建议: (1)在没有与NSTE-ACS相关的高危因素 时,PCI可以考虑用于正在接受药物治疗的单支或 多支冠脉病变(证据级别:B)。 (2)PCI也可考虑用于有缺血症状,目前正 在接受药物治疗,2~3支血管病变,伴或不伴左 前降支近端严重病变,已治疗的糖尿病,伴或不 伴左室功能异常,但血管解剖形态正常适合PCI治 疗的NSTE-ACS患者(证据级别:B)。 Ⅲ类建议: (1)PCI(或CABG)不推荐用于1~2支血 管病变,但没有左前降支近端严重病变且没有典 型缺血症状,以及无创检查没有缺血表现的患者 (证据级别:C)。 (2)在没有NSTE-ACS相关高危因素时,PCI 不推荐用于单支血管病变,或者未进行内科治疗 的多支病变,或者符合下述情况之一:①仅有小 面积心肌存在风险(证据级别:C);②所有病变 和主要罪犯病变已经有形态学改变,再通成功率 低(证据级别:C);③与操作相关的并发症或死 亡风险高(证据级别:C);④病变不显著(冠脉 狭窄程度小于50%)(证据级别:C);⑤左主干 严重病变,适合CABG(证据级别:B)。 (3)心肌梗死后病情稳定但梗死相关冠脉 持续闭塞的患者,不推荐PCI治疗(证据级别: B)。 7 NSTE-ACS患者的CABG治疗 Ⅰ类建议: (1)显著左主干病变(狭窄>50%)(证据 级别:A)。 (2)3支血管病变,伴有左室功能异常 (LVEF<50%)(证据级别:A)。 (3)双支血管病变(包括前降支近端严重狭 窄),伴左室功能异常(LVEF<50%)或无创检 《中国医学前沿杂志(电子版)》2011年第3卷第5期 ● 指南导读 ● 107 查提示有缺血表现的患者(证据级别:A)。 (4)药物治疗无效且不适合进行PCI治疗的 患者(证据级别:B)。 (5)单支或双支血管病变(伴或不伴前降支 近端严重狭窄),无创检查证实大面积存活心肌 和有高风险的患者(证据级别:B)。 (6)左室功能正常,无糖尿病,冠状动脉 解剖结构正常的多支血管病变患者(证据级别: A)。 Ⅱa类建议: (1)伴糖尿病的NSTE-ACS患者,多支血管 病变者使用乳内动脉搭桥较PCI获益更大(证据级 别:B)。 (2)单支或双支血管病变,伴或不伴左前降 支近端明显狭窄,有缺血症状,无创检查证实中 等面积存活心肌的患者(证据级别:B)。 (3)单支血管病变伴前降支近端显著狭窄的 NSTE-ACS患者行CABG(或PCI)较药物治疗获 益更大(证据级别:B)。 (4)多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者 行冠状动脉旁路移植术(或PCI支架植入)式合理 的。(证据级别:B) Ⅱb类建议: 单支或双支血管病变未累及前降支近端,但 病变不适合PCI治疗(证据级别:B)。 Ⅲ类建议: 不累及前降支近端的单支或双支血管病变, 目前无缺血症状或症状不可能由心肌缺血引起, 且无创检查未发现缺血证据的患者,不推荐行 CABG(或PCI)治疗(证据级别:C)。 参考文献 [1] Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 accf/aha focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/ non-st-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline): A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J]. Circulation, 2011,123(18):2022-2060. 收稿日期:2011-07-26 ·信息窗· 2011关注肝病、聚焦乙丙肝与肝硬化学术新进展专题研讨会圆满结束 第六届泰山“关注肝病、聚焦乙丙肝与肝硬化学术新进展专题研讨会”于2011年9月2~4日在泰安 市举行。本次会议由解放军总政治部、总后勤部批准,解放军第88医院、中国肝脏病杂志编辑部联合主 办,全军传染病专业委员会协办。来自全国各地200余名感染病、肝病及其他相关学科的专家和学者济济 一堂,利用此次平台获得最新资讯、共享研究经验及成果。 大会由济南军区科技拔尖人才,泰山医学院硕士生导师,全军肝病诊疗中心解放军第88医院主任医 师于建国教授主持。首都医科大学附属北京地坛医院副院长、博士生导师、北京市卫生系统传染病学科 领军人才成军教授,西安交通大学第一附属医院感染科张树林教授,北京协和医院感染内科副主任刘晓 清教授等国内知名专家及承担国家“十一五”期间重大课题的国内消化与肝病领域知名专家应邀出席会 议并做了精彩报告。 本次学术会议的主题为“慢性肝病研究领域的新视野”,会议以专家演讲、大会交流、自由发言及 互动讨论等形式,就乙型、丙型肝炎及肝硬化、肝癌致病机理、抗病毒药物的耐药性、脂肪肝与肥胖症 社会关注的难点、热点问题进行交流和探讨,为临床一线的医师提供良好的交流平台。

文档贡献者

yixueqianyan

贡献于2011-09-30

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