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丙型肝炎的诊断与治疗策略_美国肝病研究协会临床实践指南更新_临床医学_医药卫生_专业资料

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丙型肝炎的诊断与治疗策略_美国肝病研究协会临床实践指南更新_临床医学_医药卫生_专业资料。丙型肝炎的诊断与治疗策略_美国肝病研究协会临床实践指南更新


2009 年第 30 卷第 6 期 信息 【临床指南】 丙型肝炎的诊断与治疗策略——美国肝病研究协会临床实践指南更新 张仁芳,卢洪洲  摘译 (上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心,上海 201508) 关键词:丙型肝炎病毒;诊断;治疗;指南 丙型肝炎病毒 (HCV) 是引起慢性肝炎的主要原因,已 成为主要的公共卫生问题,估计全球现有感染者达 1.8 亿。 数据显示,HCV 感染相关死亡率在未来 20 年会继续上升。 1 检测和建议 1.1 HCV 筛查对象 1) 近期和既往有注射违禁药品史者, 包括仅注射过 1 次、 并不认为自己是吸毒者的人群。 2)HCV 感染高危人群,包括①人免疫缺陷病毒 (HIV) 感染者 ; 1987 年前接受过凝血因子输注的血友病患者 ; ② ③既往曾有血液透析史者 ; ④不明原因的转氨酶升高者。 3)曾接受过输血和器官移植者。 4)感染 HCV 的母亲所生婴儿。 5)曾有针刺损伤或黏膜接触到 HCV 阳性者血液的保健 人员、急诊科医师或公共安全工作者。 6)目前的性伴侣为 HCV 感染者。 1.2 建议 接触感染者血液是 HCV 传播的主要方式,因此,对明 确为 HCV 感染者,建议其采取措施以避免病毒传播。 2 急性、慢性 HCV 感染的诊断及检测结果分析 诊断急性和慢性 HCV 感染通常需要检测特异性血清 HCV 抗体 ( 抗 -HCV) 和 HCV- RNA。 急性与慢性 HCV 感染的鉴别主要依靠临床表现 : 即症 状或黄疸的出现,既往是否有丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 升 高史及其持续时间。急性感染后,血清 HCV-RNA 通常较 抗 -HCV 更 早 检 出, 感 染 后 2 周 即 可 检 出 HCV-RNA, 而 抗 -HCV 通常在 8 ~ 12 周后检出。HCV 感染的这 2 项标志 物会出现不同情况,需要仔细分析。 基因型检测有益于流行病学研究、临床治疗应答的预测 及最优化疗程的确定。在开始以干扰素 (IFN) 为基础的治疗 前,建议对所有 HCV 感染者进行基因型检测。 3 肝活检和无创性纤维化检测的应用 肝活检组织学分析有助于确定炎症程度及纤维化范围 等,为目前确诊肝脏病变状况的金标准。但其也有一些缺 陷。近年来,无创性血标记物板用于检测肝纤维化的程度, 但其仅有助于确立两种结果 ( 少量纤维化和肝硬化 ),对中 期纤维化的诊断和跟踪纤维化进展帮助不大。瞬时弹性成像 技术通过超声和低频弹性波测量肝脏弹性,判断肝纤维化程 度,该方法提高了无创性检查诊断肝纤维化的能力,但尚未 获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准。该方法在肥胖 者中失败率高,并且伴有高度坏死性炎症活动而没有或仅有 少量纤维化的急性肝炎患者, 也会出现评分意外升高。因此, 非创伤性检测尚不能替代常规肝活检。目前最常见的用于肝 组织学诊断的计分系统有 IASL、Batts-Ludwig、Metavir 和 Ishak 等 4 种。 4 HCV 感染的治疗 4.1 治疗时机的选择 慢 性 HCV 感 染 者 进 展 为 肝 硬 化 危 险 25 ~ 30 年 内 为 5% ~ 25%。HCV 相关性肝硬化患者进展为肝功能失代偿危 险 10 年为 30%,且每年 1% ~ 3% 进展为肝细胞癌。 无 或 少 量 纤 维 化 患 者 (IASL、Batts-Ludwig 及 Metavir 评分 0 ~ 1 分,Ishak 评分 0 ~ 2 分 ),在未来 10 ~ 20 年发 生肝脏相关性并发症和死亡的风险很小。但是桥状纤维化的 出现是治疗的依据。 HCV 感染也会导致肝外疾病,如混合性冷球蛋白血症 ( Ⅱ和Ⅲ型 )。无论肝脏疾病的分期如何,出现症状性冷球 蛋白血症者都需接受抗病毒治疗。 4.2 治疗目标和结果 治疗目标是预防并发症并减少死亡。对治疗反应的评估 依据病毒学参数,而不是临床终点。短期疗效评价可采用生 化指标 ( 血清 ALT 水平正常化 ),病毒学指标 [ 聚合酶链式 反应 (PCR) 法测定的 HCV- RNA 转阴 ),组织学指标 ( 纤 维化评分没有恶化,坏死性炎性评分进展 <2 分 )。抗病毒 治疗期间应注意评估病毒学应答情况。 4.3 慢性 HCV 感染的治疗 治疗选择应个体化,需考虑患者肝脏疾病的严重性、药 物潜在的不良反应、 治疗可能取得的应答及患者的治疗意愿。 目前多主张联合应用聚乙二醇化干扰素 α(Peg-IFNα) 及利巴 韦林。 4.3.1 基因 1 型和 4 型 HCV 感染者 Peg-IFNα 和利巴韦林联合治疗的疗程应为 48 周,有 2 种方案 : Peg-IFNα-2a 一周 1 次 180 g 皮下注射加利巴韦 ① 林 ( 体重≤ 75kg 者一日 1 000 mg,体重 >75 kg 者一日 1 200 mg) ; Peg-IFNα-2b 一周 1 次 1.5 g/kg 皮下注射加利 ② 巴韦林 ( 体重≤ 65 kg 者,一日 800 mg ; ~ 85 kg 者,一 66 86 >105 kg 者, 日 1 000 mg ; ~ 105 kg 者,一日 1 200 mg ; 一日 1 400 mg)。 383 2009 Vol.30 No.6 信息 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.30 NO.6 经上述治疗未获得早期病毒学应答 (EVR) 者,停用抗 病毒治疗 ; 未获得完全 EVR 者,治疗 24 周复测 HCV-RNA, 若仍为阳性应停药。 基因 1 型患者若表现为延迟病毒清除 ( 治疗 12 ~ 24 周 HCV-RNA 转阴 ),疗程应考虑延长到 72 周。若患者治疗 48 ~ 72 周后,在治疗结束时 HCV-RNA 转阴,24 周后应复 测 HCV-RNA 以评估其持续病毒学应答 (SVR)。 4.3.2 基因 2 型和 3 型 HCV 感染者 Peg-IFNα 和利巴韦林联合治疗疗程应为 24 周,利巴 韦林剂量建议为一日 800 mg。患者经 24 周持续治疗,若 HCV-RNA 转 阴 即 应 停 药, 随 访 HCV-RNA 以 评 估 SVR。 HCV 相关性肝硬化各基因型患者获得 SVR 后,均应每隔 6 ~ 12 月随访以监测是否发展为肝癌。 4.3.3 抗病毒治疗失败者的复治 Peg-IFN 与利巴韦林联合治疗的疗程结束后,若患者未 获得 SVR,不建议复治,包括不同品种 Peg-IFN 的换用。 对桥状纤维化或肝硬化患者,初次采用 Peg-IFN 及利巴 韦林联合治疗后病毒学无应答或反弹,不建议继续抗病毒治 疗; 但若初治方案中未采用两者联合治疗,仅单用其中一种, 可以考虑以两者联合治疗方案复治。 4.4 特殊人群治疗 4.4.1 ALT 水平正常者的治疗 对 ALT 水平正常者的治疗方案与 ALT 升高者相同,即 采用 Peg-IFNα 及利巴韦林联合治疗。治疗须遵循个体化原 则,考虑肝脏疾病的严重性、药物潜在不良反应、治疗可能 获得的应答及患者本人的治疗意愿。 4.4.2 HCV 感染患儿的诊断与治疗 对 HCV 感染患儿的诊断与检测遵循成人方案。对感染 HCV 的母亲所生婴儿不建议出生时常规检测抗 -HCV,因为 母亲抗体会被动转移给孩子,若需尽早明确其有无感染,可 在其出生后 1 ~ 2 月检测 HCV-RNA。一般 18 月及以上儿 童可以进行抗 -HCV 检测。 对明确为 HCV 感染的 2 ~ 17 岁儿童,可以采用与成人 相同的标准,选择合适的药物进行抗病毒治疗。对儿童的治 疗通常建议采用 Peg-IFNα-2b 一周 1 次 60 μg/m ,联合利巴 2 对肝功能失代偿 HIV 感染者,不应采用 Peg-IFN 及利 巴韦林治疗,可考虑行肝脏移植。 4.4.4 肾脏疾病患者的抗 HCV 治疗 所有正在等待血液透析或肾脏移植的慢性肾脏疾病患 者,均应筛查丙型肝炎以制定合理的治疗方案。 患有肾脏疾病的患者是否需行肝活检应遵循个体化原 则,在治疗需要及肝脏疾病的严重程度间进行临床评估。 对合并轻度肾脏疾病 ( 肾小球滤过率 >60 mL/min) 的 慢性 HCV 感染者,抗病毒治疗方案同无肾脏疾病者 ; 对合 并严重肾脏疾病但尚未行血液透析的慢性 HCV 感染者,可 采用减量 Peg-IFN 和利巴韦林治疗 (α-2a 一周 1 次 135 μg 或 α-2b 一周 1 次 1 μg/kg,利巴韦林一日 200 ~ 800 mg),但 需注意密切监测不良反应。 正在进行透析的 HCV 感染患者,可考虑普通 IFN(2a 或 2b, 一 周 3 次, 每 次 3 mU) 或 Peg-IFN(α-2a 一 周 1 次 135 μg,或 α-2b 一周 1 次 1μg/kg) 治疗 ; 利巴韦林可与 IFN 合用,但需减量并密切监测贫血等不良反应。 已经进行肾移植的慢性 HCV 感染者不建议采取抗病毒 治疗,除非发展为纤维化淤胆性肝炎。 对冷球蛋白血症伴轻到中度蛋白尿及肾脏疾病缓慢进展 者,可采用普通 IFN 或减量 Peg-IFN 与利巴韦林联用 ; 对冷 球蛋白血症伴明显蛋白尿及肾脏疾病进展期患者,或者急性 发作的冷球蛋白血症患者,可以先采用利妥昔单抗、环磷酰 胺加甲泼尼龙治疗,或血浆置换治疗,一旦急性期消退,可 考虑继以 IFN 治疗。 4.4.5 代偿或失代偿肝硬化患者的治疗 HCV 相关的代偿性肝硬化患者,可采用 Peg-IFN 联合 利巴韦林标准治疗方案,但需密切监测不良反应 ; HCV 相 关的失代偿性肝硬化患者,应考虑肝脏移植 ; 失代偿性肝硬 化患者,尤其是已预备接受肝脏移植的患者,在富有临床经 验的医师密切监测下,可采用小剂量 IFN 开始治疗。 肝硬化失代偿患者如出现治疗相关性贫血或粒细胞缺 乏症可采用生长因子治疗以提高其生活质量,也可减少抗病 毒药物剂量。 4.4.6 急性丙型肝炎治疗 对急性丙型肝炎患者应考虑采用以 IFN 为基础的抗病毒 治疗,但是抗病毒治疗可推迟至急性肝炎发作后的 8 ~ 12 周开始,因为部分患者会自然转阴。 虽然单用普通干扰素会获得很好的疗效,但为用药方便 考虑,仍然建议采用 Peg-IFN。 目前尚未明确急性丙型肝炎治疗的最优疗程,但至少 12 周是必须的,24 周也可考虑。是否需要加用利巴韦林目 前尚不确定。 [ 摘译自 : Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update[J]. Hepatology, 2009, 49(4): 1335-1374.] 384 2009 Vol.30 No.6 韦林一日 15 mg/kg,疗程 48 周。 4.4.3 合并 HIV 感染者的诊断和治疗 所有 HIV 感染者均应进行抗 -HCV 检测。对抗 -HCV 阳性、或抗 -HCV 阴性但存在无法解释的肝脏疾病的 HIV 感染者,均需检测 HCV-RNA。 对存在严重肝脏疾病的 HIV 及 HCV 合并感染者,若评 估其对治疗的反应超出不良反应,需行抗丙型肝炎治疗。绝 大多数合并 HIV 感染的丙型肝炎患者,初始治疗为 Peg-IFN 联合利巴韦林治疗 48 周,剂量参照 HCV 单独感染者。正在 接受齐多夫定尤其是去羟肌苷治疗的患者,如有可能,在开 始利巴韦林治疗前换用疗效相当的抗逆转录病毒药物治疗。

文档贡献者

wxd19911

贡献于2010-09-28

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