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丙型肝炎诊疗指南——美国肝病研究协会临床实践指南更新_临床医学_医药卫生_专业资料

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丙型肝炎诊疗指南——美国肝病研究协会临床实践指南更新_临床医学_医药卫生_专业资料。丙型肝炎的诊疗指南


2009年第30卷第6期 信息 【临床指南】 丙型肝炎的诊断与治疗策略——美国肝病研究协会临床实践指南更新 张仁芳,卢洪洲 摘译 (上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心,上海201508) 关键词:丙型肝炎病毒;诊断;治疗;指南 丙型肝炎病毒(HCV)是引起慢性肝炎的主要原因,已 成为主要的公共卫生问题,估计全球现有感染者达1.8亿。 数据显示,HCV感染相关死亡率在未来20年会继续上升。 1检测和建议 1.1 获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准。该方法在肥胖 者中失败率高,并且伴有高度坏死性炎症活动而没有或仅有 少量纤维化的急性肝炎患者,也会出现评分意外升高。因此, 非创伤性检测尚不能替代常规肝活检。目前最常见的用于肝 组织学诊断的计分系统有IASL、BaGs.Ludwig、Memvir和 Ishak等4种。 4 HCV筛查对象 1)近期和既往有注射违禁药品史者,包括仅注射过1次、 并不认为自己是吸毒者的人群。 2)HCV感染高危人群,包括①人免疫缺陷病毒(HIV) HCV感染的治疗 ~oo∞/,o一.30 4.1治疗时机的选择 慢性HCV感染者进展为肝硬化危险25~30年内为 5%~25%。HCV相关性肝硬化患者进展为肝功能失代偿危 险lO年为30%,且每年1%~3%进展为肝细胞癌。 无或少量纤维化患者(IASL、BaGs.Ludwig及Memvir 评分0~1分,Ishak评分0~2分),在未来lO~20年发 生肝脏相关性并发症和死亡的风险很小。但是桥状纤维化的 出现是治疗的依据。 zo.6 感染者;②1987年前接受过凝血因子输注的血友病患者; ③既往曾有血液透析史者;④不明原因的转氨酶升高者。 3)曾接受过输血和器官移植者。 4)感染HCV的母亲所生婴儿。 5)曾有针刺损伤或黏膜接触到HCV阳性者血液的保健 人员、急诊科医师或公共安全工作者。 6)目前的性伴侣为HCV感染者。 12建议 接触感染者血液是HCV传播的主要方式,因此,对明 确为HCV感染者,建议其采取措施以避免病毒传播。 2急性、。幔性HCV感染的诊断及检测结果分析 诊断急性和慢性HCV感染通常需要检测特异性血清 HCV抗体(抗.HCV)和HCV-RNA。 急性与慢性HCV感染的鉴别主要依靠I临床表现:即症 状或黄疸的出现,既往是否有丙氨酸氨基转移酶(ALT)升 高史及其持续时间。急性感染后,血清HCV-RNA通常较 抗.HCV更早检出,感染后2周即可检出HCV-RNA,而 抗一HCV通常在8~12周后检出。HCV感染的这2项标志 物会出现不同情况,需要仔细分析。 基因型检测有益于流行病学研究、临床治疗应答的预测 及最优化疗程的确定。在开始以干扰素(IFN)为基础的治疗 前,建议对所有HCV感染者进行基因型检测: 3肝活检和无创性纤维化检测的应用 肝活检组织学分析有助于确定炎症程度及纤维化范围 等,为目前确诊肝脏病变状况的金标准。但其也有一些缺 陷。近年来,无创性血标记物板用于检测肝纤维化的程度, 但其仅有助于确立两种结果(少量纤维化和肝硬化),对中 期纤维化的诊断和跟踪纤维化进展帮助不大。瞬时弹性成像 技术通过超声和低频弹性波测量肝脏弹性,判断肝纤维化程 度,该方法提高了无创性检查诊断肝纤维化的能力,但尚未 HCV感染也会导致肝外疾病,如混合性冷球蛋白血症 (II和ⅡI型)。无论肝脏疾病的分期如何,出现症状性冷球 蛋白血症者都需接受抗病毒治疗。 4.2治疗目标和结果 治疗目标是预防并发症并减少死亡。对治疗反应的评估 依据病毒学参数,而不是临床终点。短期疗效评价可采用生 化指标(血清ALT水平正常化),病毒学指标[聚合酶链式 反应(PCR)法测定的HCV-RNA转阴),组织学指标(纤 维化评分没有恶化,坏死性炎性评分进展<2分)。抗病毒 治疗期间应注意评估病毒学应答情况。 43慢性HCV感染的治疗 治疗选择应个体化,需考虑患者肝脏疾病的严重性、药 物潜在的不良反应、治疗可能取得的应答及患者的治疗意愿。 目前多主张联合应用聚乙二醇化干扰素a(Peg.IFNa)及利巴 韦林。 43.1基因l型和4型HCV感染者 Peg.IFNa和利巴韦林联合治疗的疗程应为48周,有2 种方案:①Peg—IFNa-2a一周1次180 og皮下注射加利巴韦 林(体重≤75kg者一日1 000mg,体重>75 kg者一日l 200 mg):②Peg—IFNa-2b一周1次1.5 pg/kg皮下注射加利 巴韦林(体重≤65 kg者,一日800 rag;66~85 kg者,一 日1 000 rag;86~105 kg者,一日l 200 rag;>105 kg者, 一日1 400nag)。 万方数据 383 经上述治疗未获得早期病毒学应答(EVR)者,停用抗 病毒治疗;未获得完全EVR者,治疗24周复测HCV-RNA, 若仍为阳性应停药。 基凶l型患者若表现为延迟病毒清除(治疗12~24周 HCV-RNA转阴),疗程应考虑延长到72周。若患者治疗 48~72周后,在治疗结束时HCV-RNA转阴,24周后应复 测HCV-RNA以评估其持续病毒学应答(SVR)。 4.3.2基凶2型和3型HCV感染者 Peg.IFN旺和利巴韦林联合治疗疗程应为24周,利巴 韦林剂量建议为一日800 mg。患者经24周持续治疗,若 HCV-RNA转阴即应停药,随访HCV-RNA以评估SVR。 HCv相关性肝硬化各基因型患者获得SVR后,均应每隔6 ~12月随访以监测是否发展为肝癌。 4.3.3抗病毒治疗失败者的复治 №oo /,o一.30 对肝功能失代偿HIV感染者,不应采用Peg—IFN及利 巴韦林治疗,可考虑行肝脏移植。 4.4.4肾脏疾病患者的抗HCV治疗 所有正在等待血液透析或肾脏移植的慢性肾脏疾病患 者,均应筛查丙型肝炎以制定合理的治疗方案。 患有肾脏疾病的患者是否需行肝活检应遵循个体化原 则,在治疗需要及肝脏疾病的严重程度间进行临床评估。 对合并轻度肾脏疾病(肾小球滤过率>60 mL/min)的 慢性HCV感染者,抗病毒治疗方案同无肾脏疾病者;对合 并严重肾脏疾病但尚未行血液透析的慢性HCV感染者,可 采用减量Peg.IFN和利巴韦林治疗(a.2a一周1次135 Ixg或 a一2b一周1次l I_tg/kg,利巴韦林一日200~800mg),但 需注意密切监测不良反应。 正在进行透析的HCV感染患者,可考虑普通IFN(2a 或2b,一周3次,每次3 mU)或Peg.IFN(ct.2a一周1次 Peg.IFN与利巴韦林联合治疗的疗程结束后,若患者未 获得SVR,不建议复治,包括不同品种Peg.IFN的换用。 135鹇,或o【一2b一周1次llag/kg)治疗;利巴韦林可与IFN 合用,但需减量并密切监测贫血等不良反应。 已经进行肾移植的慢性HCV感染者不建议采取抗病毒 治疗,除非发展为纤维化淤胆性肝炎。 对冷球蛋白血症伴轻到中度蛋白尿及肾脏疾病缓慢进展 者,可采用普通IFN或减量Peg.IFN与利巴韦林联用;对冷 球蛋白血症伴明显蛋白尿及肾脏疾病进展期患者,或者急性 发作的冷球蛋白虹症患者,可以先采用利妥昔单抗、环磷酰 胺加甲泼尼龙治疗,或血浆置换治疗,一旦急性期消退,可 考虑继以IFN治疗。 4.4.5代偿或失代偿肝硬化患者的治疗 HCV相关的代偿性肝硬化患者,可采用Peg.IFN联合 利巴韦林标准治疗方案,但需密切监测不良反应;HCV相 关的失代偿性肝硬化患者,应考虑肝脏移植;失代偿性肝硬 化患者,尤其是已预备接受肝脏移植的患者,在富有临床经 验的医师密切监测下,可采用小剂量IFN开始治疗。 肝硬化失代偿患者如出现治疗相关性贫血或粒细胞缺 乏症可采用生长因子治疗以提高其生活质量,也可减少抗病 毒药物剂量。 4.4.6急性丙型肝炎治疗 对急性丙型肝炎患者应考虑采用以IFN为基础的抗病毒 治疗,但是抗病毒治疗可推迟至急性肝炎发作后的8~12 周开始,因为部分患者会自然转阴。 虽然单用普通干扰素会获得很好的疗效,但为用药方便 考虑,仍然建议采用Peg-IFN。 目前尚未明确急性丙型肝炎治疗的最优疗程,但至少 12周是必须的,24周也可考虑。是否需要加用利巴韦林目 前尚不确定。 【摘译自:Ghany MG,Strader DB,Thomas DL,et aL Diagnosis, Zo.6 对桥状纤维化或肝硬化患者,初次采用Peg一1FN及利巴 韦林联合治疗后病毒学无应答或反弹,不建议继续抗病毒治 疗j但若初治方案中未采用两者联合治疗,仅单用其中一种, 可以考虑以两者联合治疗方案复治。 4.4特殊人群治疗 4.4.1 ALT水平正常者的治疗 对ALT水平正常者的治疗方案与ALT升高者相同,即 采用Peg.IFNa及利巴韦林联合治疗。治疗须遵循个体化原 则,考虑肝脏疾病的严重性、药物潜在不良反应、治疗可能 获得的应答及患者本人的治疗意愿。 4.4.2 HCV感染患儿的诊断与治疗 对HCV感染患儿的诊断与检测遵循成人方案。对感染 HCV的母亲所生婴儿不建议出生时常规检测抗.HCV,因为 母亲抗体会被动转移给孩子,若需尽早明确其有无感染,可 在其出生后l~2月检测HCV-RNA。一般18月及以上儿 童可以进行抗.HCV检测。 对明确为HCV感染的2~17岁儿童,可以采用与成人 相同的标准,选择合适的药物进行抗病毒治疗。对儿童的治 疗通常建议采用Peg.IFNa.2b一周1次60 I_tg/m2,联合利巴 韦林一日15m#kg,疗程48周。 4.4.3合并HIV感染者的诊断和治疗 所有HIV感染者均应进行抗.HCV检测。对抗.HCV 阳性、或抗.HCV阴性但存在无法解释的肝脏疾病的HIV 感染者,均需检测HCV-RNA。 对存在严重肝脏疾病的HIV及HCV合并感染者,若评 估其对治疗的反应超出不良反应,需行抗丙型肝炎治疗。绝 大多数合并HIV感染的丙型肝炎患者,初始治疗为Peg.IFN 联合利巴韦林治疗48周,剂量参照HCV单独感染者。正在 接受齐多夫定尤其是去羟肌苷治疗的患者,如有可能,在开 始利巴韦林治疗前换用疗效相当的抗逆转录病毒药物治疗。 management,and treatment of hepatitis C:an update[J】. Hepatology,2009,49(4):1335—1374.】 万方数据 384 丙型肝炎的诊断与治疗策略——美国肝病研究协会临床实践 指南更新 作者: 作者单位: 刊名: 英文刊名: 年,卷(期): 被引用次数: 张仁芳, 卢洪洲 上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心,上海,201508 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS 2009,30(6) 0次 相似文献(10条) 1.期刊论文 陈姝.杨光.崔全环.司建华.禤洁甜 膜芯片技术诊断乙型和丙型肝炎病毒与基因分型 -现代预防医学 2007,34(5) [目的]利用膜芯片技术建立乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)联合诊断和基因分型新方法.[方法]根据HBV的前C区、X区及HCV的5'端非编码区 (5'UTR)基因序列分别设计引物与分型探针.用生物素标记的引物进行HBV-DNA和HCV-cDNA扩增,将活性氨基标记的分型探针依次固定在尼龙膜上,制成 HBV和HCV联合诊断和基因分型膜芯片条.扩增产物与膜芯片条杂交后,经过氧化物酶与底物显色,判断有无HBV和HCV感染并同时进行基因分型.通过经荧光 定量PCR和基因测序确定的HBV和HCV单项阳性血清各30份以及HBV和HCV混合血清5份验证该方法的有效性.[结果]膜芯片对HBV和HCV单独感染和混合感染的 诊断与荧光定量PCR结果相同,基因分型结果与测序分型结果一致.[结论]利用膜芯片技术可实现HBV和HCV联合诊断和基因分型,并具有准确有效和简便经 济等特点,适合用于临床诊断和流行病学调查. 2.会议论文 李成文 丙型肝炎病毒基因组的蛋白表达及其在诊断上的应用 1997 3.会议论文 杨光.陈姝.崔金环 利用基因膜芯片技术进行乙型和丙型肝炎病毒联合诊断与分型 2005 乙型肝炎病毒(HSV)和丙型肝炎病毒(HCV)是引起慢性肝炎的主要致病因子。由于HBV和HCV具有相似的传播途径,所以合并感染的情况也比较常见。 另外,HBV和HCV都有不同的基因亚型,各种基因亚型的感染在地域分布、感染途径、致病性强弱、疾病进程、治疗疗效及与肝癌发生几率等方面都有一 定的相关性。但目前尚无可以对HBV和HCV进行基因联合诊断与分型的商用试剂,本研究采用膜基因芯片(gene chip)技术,在对HBV和HCV分别进行基因分 型诊断的基础上,拟建立可同时对HBV与HCV进行基因联合诊断和分型的新方法。 4.期刊论文 张言超.陈明.李强.颜学兵.潘修成 HCV RNA和抗-HCV联合检测的诊断意义 -徐州医学院学报 2010,30(8) 目的 通过丙型肝炎病毒(HCV)与抗-HCV检测结果的比较,探讨两项检测对丙型肝炎诊断的价值.方法 采用真空抽滤柱提取法提取HCV RNA,用荧光定量 PCR(FQ-PCR)技术检测HCV RNA的含量,用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测丙型肝炎抗体(抗-HCV).结果 92份临床血清标本中87份抗-HCV阳性,阳性率为 95%,有66份HCV RNA阳性,阳性率为72%,结果显示HCV RNA检出率显著低于抗-HCV(P<0.01).抗-HCV光密度值(D值)高低与HCV RNA检出率有一定关系,高D值 的标本HCV RNA检出率相对较高.结论 抗-HCV阳性患者并不是都有病毒复制,HCV RNA才是病毒复制的直接指标.抗-HCV D值与HCV RNA检测结果有一定的关 系. 5.期刊论文 程钢.何蕴韶.周新宇.李虎 丙型肝炎病毒(HCV)荧光PCR(F-PCR)试剂盒的研制及与免疫学方法的比较 中国免疫学杂志2002,18(7) 目的:用荧光PCR(Fluorescence PCR,F-PCR)方法研制丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus,HCV)RNA检测试剂盒,通过临床验证,考核其性能,并与免疫学 方法比较.方法:F-PCR是PCR和荧光探针杂交技术结合所产生的PCR方法.由于采用完全闭管荧光检测,避免了PCR后处理导致的假阳性污染;又采用了荧光检 测技术,可以提高检测的灵敏度.结果:设计合成了HCV F-PCR诊断试剂盒.检测了512份临床血清标本,以美国Abbott公司的HCV ELISA诊断试剂盒和美国 Biotronics公司的HCV荧光RT-PCR诊断试剂盒(B-PCR)为对照.阳性率30.5%,灵敏度97.3%,特异性98.1%.结论:F-PC的灵敏度显著优于ELISA,也高于BPCR;三者的特异性无统计学差异.F-PCR试剂盒可以检测HCV的真实感染情况,对于临床诊断和疗效考察有一定的指导意义. 6.会议论文 谢忠平.龙润乡.宋霞.李华.李文忠.熊秋霞.洪超.崔萍芳.李琦涵 丙型肝炎病毒抗原ELISA检测方法的 初步建立 2005 目的:建立丙型肝炎病毒抗原ELISA检测试剂盒,探索从血浆及血清样品中检测丙型肝炎病毒抗原的可能性,为献血源筛选及临床早期诊断提供检测方 法. 方法:利用原核系统表达的丙型肝炎病毒7个高度保守区基因表达的多表位复合抗原蛋白免疫动物,制备抗HCV多克隆抗体,采用双抗体夹心法检测血浆 或血清中的HCV抗原(HCAg),并与RT-PCR法进行比较. 结果:制备的抗HCV多表位复合抗原多克隆抗体在ELISA法检测HCAg中表现出较高的特异性及较好的灵敏性;Cutoff值为阴性对照+0.153;批内变异系数 (CV值)为5.60﹪-6.65﹪,批间CV值为7.80﹪.与RT-PCR比较,相关系数为0.816,灵敏度为88.89﹪,特异度为96.30﹪,粗一致性为95.24﹪,调整一致性为 90.82﹪,阳性预测值为80.0﹪,阴性预测值为98.11﹪.HCAg检出率与美国ORTHO公司HCV-C抗原检测试剂盒差别无统计学意义(P=0.06). 结论:用HCV多表位复合抗原蛋白制备的多克隆抗体所建立的双抗体夹心ELISA法检测HCAg是一种灵敏、特异、快速的检测方法,有望开发成为HCAg诊 断试剂盒. 7.期刊论文 冯照雷.王靖.李璀 HCV-cAg检测在HCV感染诊断中的应用价值 -山东医药2008,48(44) 收集于我院进行丙型肝炎病毒(HCV)感染检查的320份血清标本,分别采用酶免疫分析方法(ELA)检测HCV总核心抗原(HCV-cAg)、抗-HCV,采用RT-PCR检 测HCV-RNA,采用Kappa分析评价检测方法间的一致性.结果 HCV-cAg检测结果与抗HCV、HCV-RNA检测结果一致性均较好(Kappa=0.546、0.801,P均 <0.05).若以HCV-RNA为诊断HCV现症感染的金标准,则HCV-cAg总符合率、灵敏度和特异度分别为91.3%、81.8%和96.2%,阳性和阴性预测值分别为91.8%和 91.0%.认为基于EIA的HCV-cAg检测方法与基于RT-PCR的HCV-RNA检测方法一致性较好,前者可作为后者的补充实验而佐证HCV现症感染,是筛查"窗口期"感 染、严重低免疫状态人群感染的简便、廉价方法,可用于血液筛查及指导慢性丙型肝炎患者的治疗和预后判断. 8.会议论文 彭小虎.周见远.张贺秋 丙肝病毒(HCV)抗体双抗原夹心法检测试剂 2009 目的:对国产丙型肝炎病毒抗体双抗原夹心酶联免疫法诊断试剂盒的应用评价。 方法:采用由军事医学科学院基础医学研究所与湖南景达制药有限公司共同开发的丙型肝炎病毒抗体双抗原夹心酶联免疫法诊断试剂盒,分别在湖 南屈原和君山两个单采血浆站进行检测,并与商品化间接酶联抗体检测试剂进行对比。 结果:共检测2775份血浆样本,检出阳性样本3份,可疑阳性样本4份,此7份标本均经Chiron RIBA试剂复检,结果证实双抗原夹心法与RIBA符合率 (6/7)比间接法3/7高。 结论:HCV双抗原夹心酶联免疫法诊断试剂与参比丙肝抗体试剂总符合率99.82%,特异性优于参比试剂。 9.期刊论文 孙朝晖.郑文岭.彭翼飞.张宝.马文丽.SUN Zhao-hui.ZHENG Wen-ling.PENG Yi-fei.Zhang Bao.MA Wen-li 丙型肝炎病毒1b亚型诊断芯片的制备与实验室研究 -中华检验医学杂志2005,28(3) 目的建立一种简单有效的制备、筛选丙型肝炎病毒(HCV)1b亚型cDNA基因芯片探针的技术.方法应用cDNA文库法制备芯片探针,限制性内切酶 Sau3AⅠ消化HCV-1b全长cDNA,所得的酶切片段在72℃补平加单个碱基A,然后与pMD18-T载体连接,AT克隆,用载体引物进行PCR初步鉴定,并测序.将筛选出 的片段打印在氨基修饰的玻片上制备成cDNA芯片并进行杂交验证分析.样品标记采用限制性显示PCR(Restriction Display PCR RD-PCR)技术.结果应用 cDNA文库法,共得到22大小相对一致(250~750bp)的基因片段,序列分析表明,均属于HCV-1b基因,可以作为诊断芯片探针;芯片杂交结果显示,样品和诊断 基因芯片杂交的敏感性和特异性均佳.结论用cDNA文库法收集片段是一种快速、简便制备芯片探针的实用方法;制备的诊断芯片可以用于检测HCV-1b RNA,具有敏感、检测结果较为可靠的优点. 10.会议论文 魏来.管文莉.饶慧瑛.杜绍财.祁自柏.任英蓉 丙型肝炎病毒抗体诊断试剂盒可信度分析 2007 目的:分析丙型肝炎病毒(HCV)抗体酶联免疫吸附(EIA)诊断试剂盒研究进展及EIAgen HCV Ab Kit的可信度。方法:应用考核试剂EIAgen HCV Ab Kit和参比试剂Ortho HCV 3.0 EIA对2881例样本进行检测,检测结果不一致时,应用重组免疫印迹试验(RIBA)确证。结论:试剂EIAgen HCV Ab Kit敏感性 100.00%,特异性较好,是一种优秀的抗-HCV EIA试剂,尤其适用于阳性样本的筛选。采用EIAgen HCV Ab Kit试剂检测样本,当S/CO≥5.9时,样本的阳 性预示值比较高。 本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_gwyy-hcy200906017.aspx 授权使用:北京大学图书馆(wfbjdx),授权号:bc1c2230-c539-42cd-b821-9e55015e43b2 下载时间:2010年12月23日

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贡献于2011-01-11

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